تهدید بعدی جهان؛ وقتی آنتی بیوتیک‌ها کار نمی‌کنند

رامانان لاکسمینارایان پژوهشگر ارشد در دانشگاه پرینستون و عضو شورای مشورتی ریاست جمهوری امریکا در زمینه مبارزه با مقاومت ضد میکروبی است. دکتر لاکسمینارایان اپیدمیولوژیست بنیانگذار مرکز «پویایی، اقتصاد و سیاستگذاری بیماری» در واشنگتن و دهلی نو است. پژوهش‌های او در مورد مدل‌های اپیدمیولوژیک بیماری‌های عفونی و تحلیل اقتصادی مقاومت دارویی بر سلامت عمومی مورد توجه رهبران و سیاستگذاران در سراسر جهان قرار گرفته است.

او در کارگروه مقاومت ضد میکروبی شورای مشاوران علم و فناوری پرزیدنت اوباما حضور داشته است. او یکی از معماران کلیدی مرکز دارو‌های «مقرون به صرفه مالاریا» (AMFm) بوده است و سازوکار مالی مبتکرانه‌ای محسوب می‌شود که برای ارائه دارو‌های ضد مالاریا مقرون به صرفه و موثر در سراسر جهان ایجاد شده بود.

 در مطالعه‌ای که نتیجه آن در ماه ژانویه در مجله لنست منتشر شد پژوهشگران دانشگاه واشنگتن تخمین زدند که سالانه ۱.۳ میلیون نفر بر اثر عفونت‌های باکتریایی مقاوم نسبت به آنتی بیوتیک‌ها جان خود را از دست می‌دهند. چنین عفونت‌هایی سالانه جان افراد بیشتری را نسبت به مبتلایان به ایدز، اسهال و مالاریا می‌گیرند. مقاومت آنتی بیوتیکی بیش از هر بیماری عفونی دیگری به غیر از کووید-۱۹ و سل باعث مرگ و میر می‌شود.

ارزیابی‌های تازه صورت گرفته مشکل ناشی از مقاومت آنتی بیوتیکی را از سایه بیرون آورده و آن چه را که اکثر کارشناسان بهداشت عمومی، پژوهشگران و پزشکان برای مدت زمانی طولانی می‌دانستند مورد تایید قرار داده است: استفاده بیش از حد از آنتی بیوتیک‌ها خطر بی‌فایده شدن دارو‌ها و ایجاد بحران بزرگ بعدی برای بهداشت و سلامت را به همراه دارد.

با افزایش درآمد در سراسر جهان، مصرف آنتی بیوتیک‌ها نیز افزایش یافته است به ویژه در بخش کشاورزی و دامپروری جایی که دارو‌ها در مقیاس صنعتی بر روی حیوانات استفاده می‌شود. چنین استفاده گسترده‌ای شرایطی را ایجاد می‌کند که به باکتری‌ها اجازه می‌دهد در برابر دارو‌ها مقاوم شوند.

مقاومت آنتی بیوتیکی می‌تواند به دلیل اصلی مرگ و میر ناشی از بیماری‌های عفونی در سال‌های آتی تبدیل شود. در سال ۲۰۱۶ میلادی، مجمع عمومی سازمان ملل متحد خواستار اقدام جهانی برای محافظت از آنتی بیوتیک‌های جهان شد. با این وجود، از آن زمان تاکنون پیشرفت چندانی حاصل نشده است. عدم اقدام به موقع پیامد‌هایی جدی به دنبال خواهد داشت.

با بی‌اثر شدن آنتی بیوتیک ها، جوامع به وضعیت سابق مرگ و میر بیشتر و کاهش امید به زندگی باز می‌گردند که در آن جراحی‌های معمول، پیوند‌ها و شیمی درمانی به دلیل احتمال بالای عفونت غیر قابل درمان بسیار خطرناک‌تر می‌شوند.

جنگ ابدی باکتری‌ها و قارچ‌ها

توانایی باکتری‌ها برای فرار از درمان به زمان پیش از استفاده مدرن از آنتی بیوتیک‌ها باز می‌گردد. قارچ‌ها که بسیاری از آنتی بیوتیک‌ها مشتقات آن هستند و باکتری‌ها از زمان ظهورشان در سیاره زمین در حدود ۳.۵ میلیارد سال پیش دوره‌ای پیش از ورود پستانداران به صحنه، در رقابت با یکدیگر بوده اند.

برخی از باکتری‌ها در طول زمان سازوکار‌هایی مانند دیواره‌های سلولی ضخیم‌تر و کمتر نفوذپذیر را برای مقاومت در برابر حملات قارچ‌ها ایجاد کرده‌اند که باعث توانایی خنثی کردن آنزیم‌های تولید شده توسط قارچ‌ها می‌شود چرا که در غیر این صورت باکتری‌ها را از بین می‌برد.

هدف باکتری پیشگیری از توانایی پمپاژ تهدید قارچی پیش از رسیدن به میتوکندری یا به نوعی موتور محرکه سلول آن است. با این وجود، ظرفیت مقاومت در دوران آنتی بیوتیک‌ها به شدت افزایش یافته است. این دارو‌ها به روش زیر منجر به خنثی شدن تاثیر خود می‌شوند: زمانی که آنتی بیوتیک‌ها تجویز می‌شوند ممکن است با موفقیت اکثر باکتری‌های ایجاد کننده عفونت را از بین ببرند.

با این وجود، حتی با از بین رفتن باکتری‌های حساس، باکتری‌هایی که می‌توانند دارو‌ها را خنثی کنند زنده می‌مانند. با استفاده مکرر از آنتی‌بیوتیک، جمعیت باکتری‌ها به طور فزاینده‌ای متشکل از باکتری‌هایی خواهد شد که در برابر دارو‌ها مقاوم هستند تقریبا به همان روشی که استفاده مداوم از علف کش‌ها در چمنزار در نهایت منجر به ایجاد چمنی پر از علف‌های هرز مقاوم می‌شود.

در طول ۸۰ سال اخیر، جوامع مختلف از آنتی بیوتیک‌ها در مقیاس صنعتی استفاده کرده اند. در مجموع، صد‌ها هزار تن آنتی بیوتیک در سال نه تنها برای درمان انسان‌های مبتلا به بیماری، بلکه برای حمایت از تولید گوشت مورد استفاده قرار گرفته‌اند، زیرا آنتی بیوتیک‌ها به پروار کردن طیور، گاو و خوک کمک می‌کنند.

انسان‌ها و حیوانات اغلب باکتری‌های مشترکی دارند بنابراین، باکتری‌های مقاوم به دارو که در حیوانات تقویت شده‌اند می‌توانند به انسان‌ها نیز انتقال یابند. در سالیان گذشته، از هر ده میلیون باکتری یک باکتری نسبت به آنتی بیوتیک‌ها مقاوم می‌شد.

با این وجود، در گذر زمان با استفاده مداوم از آنتی بیوتیک ها، باکتری‌هایی که نسبت به آنتی بیوتیک‌ها حساس هستند قادر به زنده ماندن نیستند در حالی که آن دسته از آنتی بیوتیک‌ها که حساس نیستند می‌توانند زنده بمانند. در حال حاضر، ۱۰ تا ۹۰ درصد از باکتری‌های عامل عفونت نسبت به آنتی بیوتیک‌های موثر قبلی مقاوم هستند. در حال حاضر بسیاری از بیماران به عفونت‌هایی مبتلا می‌شوند که با هیچ دارویی قابل درمان نیستند.

گام‌هایی برای جلوگیری از فاجعه مقاومت آنتی بیوتیکی

عفونت‌های باکتریایی غیر قابل درمان مردم را در همه جا چه در کشور‌های ثروتمند و چه در کشور‌های فقیر تحت تاثیر قرار می‌دهند. با این وجود، بیش‌ترین مرگ و میر ناشی از مقاومت دارویی در جنوب آسیا و جنوب صحرای آفریقا رخ می‌دهد. برخلاف کووید -۱۹ که به سرعت در سراسر جهان پیش روی کرد مقاومت آنتی بیوتیکی یک بیماری همه گیر با روندی کند بوده و با سرعت تدریجی در حال گسترش است.

خسارت انباشته‌ای که مقاومت آنتی بیوتیکی در طول سال‌ها ایجاد کرده احتمالا از تلفات فعلی کووید -۱۹ بیشتر است. با این وجود، توجه لازم به مقاومت آنتی بیوتیکی به اندازه کووید -۱۹ صورت نگرفته است. در حالی که هرساله تقریبا ۵۰ میلیارد دلار برای مقابله با ایدز در کشور‌های با درآمد کم و متوسط هزینه می‌شود هزینه‌های جهانی برای مقاومت ضد میکروبی کم‌تر از ۱ میلیارد دلار در سال است. بیش‌تر این مخارج محدود در کشور‌های با درآمد بالا متمرکز شده است.

با این وجود، اکنون می‌توان چندین گام برای جلوگیری از فاجعه پیش رو (مقاومت آنتی بیوتیک) برداشت. تولید کنندگان بخش کشاورزی، دام و طیور باید مصرف آنتی بیوتیک‌ها را در محصولات‌شان به شدت کاهش دهند. در حال حاضر، ۸۰ درصد از آنتی بیوتیک‌های جهان به صورت صنعتی برای پروار شدن میلیارد‌ها مرغ، خوک و گاو که هرساله پرورش می‌یابند مورد استفاده قرار می‌گیرند.

مصرف آنتی بیوتیک در هر مکانی شانس بیش‌تری برای بقای باکتری‌های مقاوم ایجاد می‌کند. تولید کنندگانی هستند که اثبات کرده‌اند می‌توان جمعیت بزرگی از مرغ‌ها را بدون قرار دادن این طیور در رژیم غذایی ثابت متشکل از آنتی بیوتیک‌ها پرورش داد. ایالات متحده از سال ۲۰۱۴ میلادی به این سو شاهد کاهش ۴۰ درصدی آنتی بیوتیک‌های مورد استفاده در بخش کشاورزی و پرورش دام و طیور بوده بدون اینکه هیچ گونه کاهشی در سلامت حیوانات دیده شده باشد. با این وجود، کار‌های خیلی بیش‌تری می‌توان انجام داد.

اگر کشاورزان در ایالات متحده از آنتی بیوتیک‌ها در سطحی مشابه سطح کشاورزان اروپایی استفاده کنند کل مصرف آنتی بیوتیک در ایالات متحده می‌تواند ۵۰ درصد دیگر کاهش یابد. مقام‌ها باید استاندارد‌های ایمنی زیستی در مزارع، دامپروری‌ها و مرغداری‌ها را بهبود بخشند تا در وهله نخست از آلوده شدن حیوانات جلوگیری کنند و سپس بر روی واکسن‌های جدید برای پیشگیری از بیماری‌ها سرمایه‌گذاری شود و کشاورزان و پرورش دهندگان دام و طیور متعهد به اتخاذ شیوه‌هایی شوند که در حال حاضر با بهترین امکانات در دسترس هستند.

به بیان ساده تر، صنعت گوشت و طیور باید سعی کند استاندارد‌های مصرف محدود آنتی بیوتیک را که در کشور‌های اروپایی حاصل شده رعایت کند.

هم چنین، مصرف کنندگان می‌توانند با تقاضای گوشت بدون آنتی بیوتیک باعث ایجاد تغییر شوند. بسیاری نمی‌دانند غذایی که مصرف می‌کنند با استفاده از آنتی بیوتیک‌ها تولید شده است. هم چنین، جمعیت‌های انسانی باید مصرف بی‌جهت آنتی بیوتیک‌ها را متوقف کنند. پژوهشگران ۵۰ تا ۷۰ درصد آنتی بیوتیک‌های مصرف شده توسط انسان‌ها را نامناسب ارزیابی کرده اند. به عبارت دیگر، دارو‌ها حتی اگر به ایجاد مقاومت میکروبی کمک کنند هیچ سود واقعی‌ای برای بیمار ندارند. در بسیاری از کشورها، آنتی بیوتیک‌ها بدون نسخه پزشک به راحتی در دسترس هستند.

این کشور‌ها همزمان نقاطی هستند که دسترسی به پزشک در آن دشوار است و آنتی بیوتیک می‌تواند به معنای تفاوت بین مرگ و زندگی باشد. پزشکان در بسیاری از کشور‌های جهان به طور نامناسبی با استفاده از آنتی بیوتیک‌ها کووید-۱۹ را درمان می‌کنند حتی اگر شواهد بالینی برای حمایت از این استفاده وجود نداشته باشد. به عنوان مثال، در هند مقام‌های درمانی تنها در ژانویه گذشته، یعنی نزدیک به دو سال پس از شیوع کرونا، آنتی بیوتیک‌ها را از فهرست دارو‌های توصیه شده برای درمان کووید -۱۹ حذف کردند.

هر آنتی بیوتیک تازه‌ای که در آینده تولید می‌شود همان سرنوشتی را پیدا کرد که برای آنتی بیوتیک‌های پیش‌تر استفاده شده رقم خورده است مگر آن که دولت ها، مقام‌های بهداشت عمومی، پزشکان و عموم مردم اهمیت جلوگیری از مصرف نامناسب آنتی بیوتیک را درک کنند.

راه‌هایی برای کاهش مصرف آنتی بیوتیک‌ها

مصرف کلی آنتی بیوتیک‌ها را می‌توان به دو صورت کاهش داد. نخست آن که پیشگیری از عفونت‌ها به کاهش تقاضا برای آنتی بیوتیک‌ها کمک می‌کند. افزایش پوشش واکسیناسیون علیه بیماری‌های باکتریایی و ویروسی می‌تواند کمک کننده باشد. برای مثال، استقبال گسترده‌تر از واکسیناسیون آنفولانزای فصلی می‌تواند منجر به عفونت‌های باکتریایی شود و هم چنین، می‌تواند از نوشته شدن صد‌ها میلیون نسخه حاوی آنتی بیوتیک جلوگیری کند.

واکسن ضد ذات الریه نیز در کاهش عفونت‌ها موثر بوده و نیاز نهایی به آنتی بیوتیک را از بین می‌برد. واکسن‌های تازه علیه پاتوژن‌هایی مانند کلبسیلا و استافیلوکوک نیز باید ساخته شوند. همان طور که دولت‌ها در طول پاندمی کووید-۱۹ توسعه واکسن را در اولویت قرار دادند باید سرمایه‌گذاری سریعی بر روی ساخت واکسن‌ها به منظور جلوگیری از عفونت‌های باکتریایی کلیدی تشویق شوند.

مقام‌های بهداشت عمومی هم چنین باید پروتکل‌های کنترل عفونت را در بیمارستان‌ها بهبود بخشند. بخش کوچکی از بیمارانی که هرساله در بیمارستان‌ها بستری می‌شوند در طول مدت بستری بودن در بیمارستان دچار عفونت می‌شوند. کاهش بروز این عفونت‌ها نیاز به آنتی بیوتیک را کاهش می‌دهد.

راه دوم کاهش مصرف غیر ضروری آنتی بیوتیک هاست. یک آمریکایی علیرغم این که نیازی ندارد به طور متوسط سالانه بیش از دو برابر یک شهروند معمولی اسکاندیناویایی آنتی بیوتیک مصرف می‌کند. مقام‌های درمانی باید به پزشکان آموزش دهند که آنتی بیوتیک‌های کمتری تجویز کنند و تجویز جایگزین‌های آنتی بیوتیک از جمله دارو‌های تسکین دهنده علائم سرفه و سرماخوردگی را تسهیل کنند و از ابزار‌های تشخیصی صحیح برای اطمینان بخشی نسبت به بروز عفونت استفاده کنند.

هم چنین، دولت‌ها و بخش خصوصی باید آنتی بیوتیک‌هایی را که دیگر کار نمی‌کنند با دارو‌های تازه‌تر جایگزین کنند. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده سالانه نزدیک به ۳۰۰ میلیون دلار برای مقاومت آنتی بیوتیکی هزینه می‌کند. با این وجود، میزان بودجه در نظر گرفته شده برای این مورد در سطح جهانی پایین است به ویژه، در کشور‌های با درآمد کم و متوسط احتمالا کمتر از چند صد میلیون دلار است. تلاش جدی برای تولید آنتی بیوتیک‌ها و واکسن‌های تازه احتمالا نیازمند سرمایه‌گذاری حدودا ۱۰ میلیارد دلاری در سال است تا اطمینان حاصل شود که آنتی بیوتیک‌ها مفید هستند.

شرکت‌های خصوصی مایل به انجام این سرمایه گذاری‌ها به تنهایی و بدون حمایت بخش دولتی نیستند، زیرا کار بر روی آنتی بیوتیک‌ها را سرمایه‌گذاری سودآوری نمی‌دانند. واقعیت آن است که هیچ جایگزینی برای سرمایه‌گذاری قوی دولت در مورد ساخت این دارو‌های ارزشمند که مراقبت‌های بهداشتی مدرن را ممکن می‌سازد وجود ندارد.

علاوه بر گام‌های ضروری که پیش‌تر توضیح دادم دولت‌ها و بخش خصوصی نیاز به تولید، به روزرسانی و به اشتراک گذاشتن اطلاعات و تجزیه و تحلیل در مورد مقاومت به آنتی بیوتیک‌ها را دارند دقیقا به همان روشی که هیئت بین دولتی تغییرات آب و هوایی بحران آب و هوا را دنبال می‌کند.

موضوع مقاومت آنتی بیوتیکی در بسیاری از بخش‌ها از جمله پزشکی، بهداشت عمومی، تولید دارو، کشاورزی، آبزی پروری، آب و بهداشت عمومیت دارد. پیشرفت بدون جهت گیری روشن در سطوح جهانی، ملی و محلی که همه این حوزه‌ها را در بر گیرد بعید به نظر می‌رسد.

کشور‌ها برای‌عدم آمادگی کافی به منظور مقابله با کووید -۱۹ فعلی هزینه‌های زیادی را پرداخت کرده اند. آنان نباید این اشتباه را برای بحران خزنده احتمالی بعدی یعنی مقاومت آنتی بیوتیکی تکرار کنند. اگر امروز به این مسئله رسیدگی نشود کار دشوارتر خواهد شد.