نظام سلامت کشور پس از گذراندن یک دوره اصلاحی در طرح تحول سلامت و سپس مواجهه با بحران همه گیری کرونا در سال ۱۳۹۸ و امتداد آن تا ۱۴۰۱، اکنون در مسیری قرار گرفته که نیازمند اصلاحات بنیادین، از تغییر نگاه سیاست گذاری تا شیوه اجرا در ارکان مختلف است.
بر اساس قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، برخورداری از سلامت، حق آحاد مردم شناخته شده و دولت برای تحقق این حق مکلف به اجرای آن شده است. از سوی دیگر، سازمان جهانی بهداشت نیز در زمینه برخورداری از سلامت جامع، حفاظت مالی از مردم در دریافت خدمات سلامت تاکید و توصیه کرده دولت‌ها هرچه سریع‌تر اصلاحاتی برای تقویت نظام سلامت خود انجام داده و به سمت پوشش همگانی سلامت حرکت کنند.
پس از اجرای طرح تحول سلامت ، سیل انتقادها به مرور به سمت اجرای این طرح روان شد. طرحی که عمده تمرکز خود را بر حوزه درمان گذاشت، اما در عین حال به اصلاح زیرساخت‌ها نیز توجه ویژه داشت. این طرح که از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در بیمارستان‌های دولتی شروع شد، سه رویکرد داشت: حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در سلامت و ارتقای کیفیت خدمات.
در همین راستا قرار بود تعداد تخت‌های بیمارستانی افزایش پیدا کند و از طرفی طرح‌های بر زمین مانده‌ای که تاکیدات قانونی داشتند هم اجرایی شوند. طرح‌هایی مانند پزشک خانواده و نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت، تدوین و اجرای راهنماهای بالینی از جمله این موارد هستند. حتی قرار بود وضعیت بیمه درمانی ایرانیان نیز به طور کامل تعیین تکلیف شود.
به طور خلاصه می‌شود گفت که طرح تحول سلامت در آن زمان توانست در فاز توسعه زیرساخت موفق عمل کند، اما اجرایی نشدن برخی پیش نیازها قبل از طرح تحول سلامت، منجر به افزایش هزینه روز افزون اجرای این طرح، افزایش تقاضای القایی و بدهی انباشته سازمان‌های بیمه گر پایه در آن سال‌ها شد. مواردی که باید آنها را بررسی کرد.
تامین مالی در نظام سلامت ایران
هزینه‌های سلامت به طور کلی می‌تواند از طریق سه بخش عمومی، خصوصی و منابع خارجی تامین شود. هر کشور بر اساس زیرساخت‌های اقتصادی خود، از یک یا چند مورد این روش‌ها استفاده می‌کند و در ایران، ترکیبی از این روش‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد.
پس از اجرای طرح تحول سلامت، سهم هزینه سلامت برای اولین بار، از بخش عمومی افزایش پیدا کرد و از طرفی سهم بخش خصوصی که قسمت عمده آن شامل پرداختی از جیب خانوار است، کاهش یافت. ولی نکته بسیار مهم در این زمینه، پایداری منابع و محدودیت مالی کشور برای تخصیص منابع مالی بیشتر به حوزه سلامت است. این موضوع، نیازمند ابزارهای کنترلی و ضابطه مند شدن ارائه خدمات به شیوه خدمات راهبردی است.
اگر بپذیریم که افزایش منابع مالی سلامت باید با افزایش سلامت مردم نیز همراه باشد، باید به دنبال این باشیم که تامین مالی خدمات سلامت هم راستا با کاهش اتلاف منابع و مدیریت هزینه‌های غیرضروری نیز باید مورد توجه سیاست گذاران نظام سلامت قرار بگیرد تا منابع پایدار باشد
اگر بپذیریم که افزایش منابع مالی سلامت باید با افزایش سلامت مردم نیز همراه باشد، باید به دنبال این باشیم که تامین مالی خدمات سلامت هم راستا با کاهش اتلاف منابع و مدیریت هزینه‌های غیرضروری نیز باید مورد توجه سیاست گذاران نظام سلامت قرار بگیرد تا منابع پایدار باشد. اتلاف منابع یکی از آن کلید واژه‌های مهمی است که حتی مورد تاکید سازمان جهانی بهداشت نیز قرار گرفته و این سازمان اعلام کرده که ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع سلامت در حال اتلاف است.
پیش از این در گزارشی با عنوان «تامین مالی پایدار، چالش مهم نظام سلامت» در گروه پژوهشی به جزییات این موضوع پرداخته‌ایم.
بیمه سلامت در ایران
بیمه‌های درمانی در ایران به دو دسته کلی بیمه پایه و بیمه تکمیلی تقسیم می‌شوند که بزرگترین بیمه‌های پایه از حیث تعداد بیمه شدگان تحت پوشش، شامل سازمان بیمه سلامت ایران، سازمان بیمه تامین اجتماعی و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح است. در زمان اجرای طرح تحول سلامت، برخی افراد تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) نیز به طور جداگانه در صندوقی تحت پوشش بیمه پایه بودند که در ۲۸ فروردین ۱۳۹۸ با امضای تفاهم نامه‌ای میان کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بیمه سلامت ایران، یک میلیون نفر از بیمه شدگان کمیته امداد به بیمه سلامت منتقل شدند. یکی از دلایل این اقدام در آن زمان، تکلیف قانونی مبنی بر تجمیع بیمه‌ها بر اساس قانون برنامه توسعه عنوان شده بود.
سازمان‌های بیمه گر پایه در کشورمان ذیل سیاست گذاری‌های شورای عالی بیمه سلامت فعالیت می‌کنند که ریاست آن با وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. بسته خدمات پایه، داروها و کلیه خدماتی که می‌تواند تحت پوشش بیمه‌ها قرار بگیرد در این شورا بررسی شده و در صورت تصویب، تحت پوشش قرار می‌گیرند.
یکی از اهداف طرح تحول سلامت، بیمه کردن جمعیت فاقد پوشش بیمه سلامت بود که اجرای شتاب زده آن در سال ۱۳۹۳ منجر به چالش‌های فراوانی مانند همپوشانی‌های بیمه‌ای و در نظر نگرفتن عدالت در دسترسی به یارانه دولتی در پرداخت حق بیمه با توجه به دهک‌های درآمدی بود.
بر اساس ماده ۴ قانون بیمه همگانی خدمات سلامت در ایران، دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات سلامت هستند، فراهم کند. پوشش و تعمیم خدمات سلامت برای کلیه گروه‌های مشمول این قانون قرار بود حداکثر ظرف ۵ سال پس از تصویب این قانون با اولویت نیازمندان و روستاییان طبق موازین انجام شود. قانونی که در سوم آبان ۱۳۷۳ و ۲۰ سال قبل از اجرای طرح تحول سلامت در مجلس شورای اسلامی مصوب شده بود.
از طرف دیگر، سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب در ۱۸ فروردین ۱۳۹۳ و یک ماه پیش از اجرای طرح تحول سلامت ابلاغ شده بود که در بند ۹ آن به همگانی شدن بیمه پایه درمان و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان «تا آن‌جا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد.» تاکید شده بود.
بر اساس مطالعات موسسه ملی تحقیقات سلامت، در سال ۱۳۸۹ حدود ۱۶.۸ درصد مردم کشورمان فاقد پوشش بیمه پایه بودند که البته در برخی استان‌ها مانند تهران، البرز و قم، این عدد به بیش از ۲۵ درصد نیز می‌رسید. در دولت‌های یازدهم و دوازدهم، بیش از ۸ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر که هیچ بیمه درمانی نداشتند، تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند.
ولی همان طور که گفته شد، این موضوع بدون در نظر گرفتن دهک‌های درآمدی و با همپوشانی‌های بیمه‌ای همراه بود. یعنی افرادی تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار گرفتند که به طور مثال تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی یا بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز بودند.
در فروردین ۱۳۹۸ اعلام شده بود که احتمالا ۲ میلیون و ۷۶۰ هزار همپوشانی بیمه‌ای وجود دارد و بر اساس اعلام سازمان تامین اجتماعی در تیر ۱۳۹۶ حدود ۴ میلیون و ۵۶۰ هزار همپوشانی بیمه‌ای وجود داشت. این اتفاق به این دلیل بود که در آن زمان چیزی به عنوان پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان وجود نداشت. پایگاهی که در بهمن ۱۳۹۸ و چند روز قبل از اعلام همه گیری کرونا در ایران افتتاح شد.
با این حال، همچنان برخی افراد تحت پوشش هیچ بیمه درمانی نبودند. علی رضا اعرابی «عضو سابق هیات مدیره سازمان بیمه سلامت ایران» در ۱۲ آبان ۱۴۰۰ گفته بود: برآورد می‌شود نزدیک به ۶ تا ۱۰ میلیون نفر از جمعیت کشور فاقد پوشش بیمه باشند.
این مشکل در دولت سیزدهم تا حد زیادی برطرف شد و حدود ۵.۵ میلیون نفر از افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه درمانی نبودند، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. همچنین به سایر افرادی که پوشش بیمه‌ای ندارند نیز اعلام شد که هیچ محدودیتی برای پوشش بیمه درمانی وجود ندارد و افراد می‌توانند با مراجعه به سامانه شهروندی سازمان بیمه سلامت ایران یا دفاتر پیشخوان، برای پوشش بیمه خود اقدام کنند که البته پرداخت حق بیمه برای دهک‌های اول تا پنجم رایگان و برای دهک‌های ششم تا نهم با تخفیف همراه است.
تعارض منافع در نظام سلامت
تعارض منافع نیز یکی از پرتکرارترین مباحثی است که در نظام سلامت مطرح می‌شود. تعارض منافع یعنی شخصی به واسطه حضور در یک مسئولیت دولتی، امتیازهایی برای خانواده و اطرافیان و هم صنف‌های خود در نظر بگیرد یا شخصی در زمینه تعرفه‌ها دخالتی به نفع رشته خود انجام بدهد یا فردی از رانت اطلاعاتی در راستای منافع شخصی استفاده کند.
ابعاد مختلفی از تعارض منافع در نظام سلامت کشورمان وجود دارد. از جمله این موارد می‌توان به بهره کشی اساتید از دانشجویان در ارائه مقاله و نگاه‌های صنفی و رشته‌ای اشاره کرد.
پیش از این در گزارشی با عنوان «تعارض منافع در نظام سلامت، حذف شدنی یا قابل مدیریت؟» در گروه پژوهشی ایرنا به تفصیل به آن پرداخته‌ایم.
ماندگاری پزشکان در مناطق محروم
بر اساس قانون تشکیل و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در سال ۱۳۶۷ مصوب شد، این وزارتخانه مسئول برنامه ریزی به منظور توزیع متناسب و عادلانه نیروی انسانی و سایر امکانات کشور با تاکید بر اولویت برنامه‌های بهداشتی و رفع نیاز مناطق محروم و نیازمند است.
همچنین در ماده ۳۶ برنامه پنجم توسعه کشور مصوب دی ماه ۱۳۸۹ نیز گفته شده به پزشکانی که در مناطق کمتر توسعه یافته به طور مستمر و حداقل دو سال متوالی در سامانه خدمات جامع و هماهنگی سلامت انجام وظیفه کنند، به پیشنهاد وزارت بهداشت، تسهیلات ویژه علاوه بر موارد موجود قانونی در مدت خدمت در مناطق یاد شده، پرداخت می‌شود.
قبل از اجرای طرح تحول سلامت، پزشکان متخصص به عنوان نیروی طرح خدمات تخصصی به مناطق محروم اعزام می‌شدند و چون اهرم تشویقی برای ماندگاری پزشکان در این مناطق وجود نداشت، این مناطق را ترک می‌کردند. بسته ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، در طرح تحول سلامت اجرا شد.
این موضوع در دولت سیزدهم نیز پیگیری شد و اهرم‌های تشویقی برای ماندگاری پزشکان در مناطق محروم مورد استفاده قرار گرفت.
سعید کریمی «معاون درمان وزارت بهداشت» در ۲۲ اردیبهشت ۱۴۰۳ در این زمینه گفت: اکنون پزشکانی که در مناطق محروم مشغول به فعالیت هستند برای هر روز ماندگاری در این مناطق مبلغ یک میلیون و پانصد هزار تومان دریافت می‌کنند و مبلغ ماندگاری پزشکان در مناطق محروم تا پایان بهمن سال گذشته پرداخت شده است. دولت سیزدهم، موضوع ماندگاری پزشکان طرحی در مناطق محروم را در کانون توجه قرار داده است و بدین منظور با سازمان اداری و استخدامی توافقاتی حاصل کرده است.
معاون درمان وزارت بهداشت ادامه داد: علاوه بر ماندگاری در مناطق محروم، حق مقیمی برای پزشکان در نظر گرفته‌ایم. بر اساس تصمیم‌های اتخاذ شده، حق مقیمی پزشکان در روزهای تعطیل معادل ۴ میلیون و ۹۵۰ هزار تومان است و این مبلغ برای رزوهای غیرتعطیل نیز ۳ میلیون و ۷۵۰ هزار تومان لحاظ شده است. پزشکانی که در مراکز درمانی مناطق محروم مشغول به فعالیت هستند مشمول دریافت تعرفه بخش خصوصی می‌شوند. میزان تعرفه‌های پزشکی در سال جاری تا حد قابل قبولی افزایش یافت میزان تعرفه‌های پزشکی نمی‌تواند عقب افتادگی ۱۰ تا ۱۵ سال گذشته را جبران کند.
پزشکی خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت
اگر این سه مورد را به همراه اجرای راهنماهای بالینی از جمله راهکارهای اساسی نجات نظام سلامت کشورمان بدانیم، دولت چهاردهم باید فکری به حال اجرای تمام این موارد کند.
تاکید ویژه رییس جمهور شهید بر اجرای طرح نسخه الکترونیک در دی ماه ۱۴۰۰ که از سال‌ها پیش به صورت آزمایشی توسط سازمان‌های بیمه گر پایه در حال اجرا بود، مقدمه‌ای برای تحقق واقعی پرونده الکترونیک سلامت شد که هنوز به نتیجه نهایی نرسیده است.
از طرفی طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع که سال‌هاست در دولت‌های مختلف دست به دست می‌شود نیز هنوز به طور سراسری به مرحله اجرا نرسیده است و گویا قرار است به دولت چهاردهم به ارث برسد.
در این زمینه نیز در گزارشی با عنوان «نظام ارجاع چیست و چرا اجرای پزشکی خانواده مهم است؟» در گروه پژوهشی ایرنا به شیوه اجرای پزشکی خانواده در چند کشور اشاره کرده و نوشتیم: اجرای کامل و بدون نقص برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع الکترونیک در ایران همچنان به سعی و خطا نیاز دارد و دلایل مختلفی که شاید تعارض منافع پزشکان متخصص با پزشکان عمومی فقط یکی از آنها باشد، تاکنون سد محکمی در برابر آن ساخته است.
نیاز به تعیین تکلیف برای راهنماهای بالینی
در گزارش دیگری در گروه پژوهشی ایرنا به طور کامل به بحث راهنماهای بالینی و اهمیت آن خواهیم پرداخت، اما اکنون اجرایی نشدن کامل راهنماهای بالینی منجر به ایجاد تقاضای القایی و تحمیل هزینه به نظام سلامت شده است.
بیمارانی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، می‌گویند: پزشک در یک سال برای بیماری آنها بین ۷ تا ۱۰ بار درخواست آزمایش می‌دهد که علاوه بر تحمیل هزینه، رفت و آمدهای مکرری برای بیماران به همراه دارد، همچنین برخی پزشکان نتیجه آزمایش و تصویربرداری پزشکی را فقط از برخی مراکز می‌پذیرند که این موضوع هم موجب تکرار این خدمات برای بیماران می‌شود.
دارو
بر اساس مطالعه معاونت برنامه ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که در موسسه ملی تحقیقات سلامت در پاییز ۱۳۹۷ انجام شده، آثار تحریم‌های اقتصادی از اواسط سال ۱۳۹۱ کم کم در بازار دارویی کشور نمایان شد. در ابتدای کار این بحران به شدت جدی بود و در نتیجه یکی از ماموریت‌های سازمان غذا و دارو در آن زمان، رفع بحران شدید دارویی کشور بود.
در آن زمان نیز مانند اکنون، کمبود ارز مورد نیاز برای تامین مواد اولیه داروی تولید داخل و مشکل انتقال ارز، دو مشکل اساسی حوزه دارو محسوب می‌شد. مشکلی که به جز دوره‌ای کوتاه، اکنون نیز وجود دارد و نیازمند تدبیر ویژه است.
مجلس شورای اسلامی در جلسه علنی ۴ اردیبهشت ۱۴۰۳ در جریان بررسی گزارش کمیسیون بهداشت و درمان درباره دلیل کمبود و گرانی دارو و تجهیزات پزشکی، فرصت مجددی به دستگاه‌های مربوطه برای رفع مشکلات حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک دادند.
در این زمینه نیز در گزارشی با عنوان «چالش‌های کمبود دارو؛ بررسی علل و راهکارهای رفع آن» در گروه پژوهشی ایرنا به ابعاد مختلف آن پرداخته‌ایم.
اگرچه اجرای طرح تحول سلامت در دولت یازدهم، تکمیل پوشش همگانی بیمه سلامت در دولت سیزدهم و افزایش زیرساخت‌ها در طول این سال‌ها منجر به احقاق بخش زیادی از اهداف نظام سلامت شده، اما همچنان بخشی از موارد مطرح شده در قوانین برنامه توسعه کشور و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری محقق نشده است
مهاجرت پزشکان و پرستاران
مشکلات اقتصادی و اجتماعی از طرفی و تعرفه‌های نه چندان مناسب تشخیصی و درمانی از طرف دیگر بر مهاجرت پزشکان و پرستاران دامن زده است.
محمد رییس زاده «رییس کل سازمان نظام پزشکی» در ۲۴ آذر ۱۴۰۲ گفت: من از اینکه اعداد و ارقام برای مهاجرت پزشکان را اعلام کنم ابا دارم؛ زیرا سوء استفاده می‌شود. خروج حتی یک نفر از اعضای جامعه پزشکی برای ما خسران است؛ زیرا به آنها نیاز داریم. همچنین نیروهای ما بسیار کیفی هستند. به این دو دلیل خروج یکی از پزشکان هم برای ما خسران است و نباید اجازه دهیم به این راحتی از کشور خارج شوند.
ایرج خسرونیا «رییس جامعه متخصصان داخلی ایران» در اردیبهشت ۱۴۰۳ در مراسم افتتاح سی و چهارمین کنگره متخصصان داخلی ایران گفت: این کنگره را درحالی برگزار می‌کنیم که جامعه پزشکی در یک التهاب و ناراحتی خاص به سر می‌برد. کادر درمان در گرما و سرما، زلزله، سیل، جنگ و سایر مصیبت‌ها در کنار مردم و با مردم هستند. دولت مردان و مجلسیان نه تنها نقش این زحمت‌کشان را از یاد بردند، بلکه با تصویب قوانینی دست و پاگیر و مزاحم، مدام این قشر فرهیخته را در تنگنا قرار داده‌اند تا مجبور به خروج از گردونه درمان یا مهاجرت شوند.
در این زمینه نیز در گزارشی با عنوان «دغدغه‌های رزیدنت‌های جوان کدامند؟» در گروه پژوهشی ایرنا نوشتیم: ماجرای تازه‌ای که به خصوص پس از دوران کرونا شدت گرفت، مهاجرت پزشکان است. موضوعی که مورد توجه رسانه‌ها نیز واقع شده و در ماه‌های اخیر بارها از زوایای مختلف به آن پرداخته شده است. مهاجرتی که در سال‌های قبل از کرونا بیشتر میان پزشکان عمومی دیده می‌شد و حالا به پزشکان متخصص رسیده است. رزیدنت‌ها نیز یکی از نیروهای بالقوه‌ای هستند که در سال‌های اخیر به فکر مهاجرت پس از اتمام دوران تخصص افتاده‌اند.
جمع بندی
بر اساس اسناد بالا دستی داخلی و تعهدات بین المللی، کشور باید تا سال ۱۴۰۴ ضمن اجرای اصلاحات اساسی در حوزه سلامت، برنامه‌های کوتاه مدت و بلند مدتی را تدوین و اجرا کند تا مسیر رسیدن به اهداف پوشش همگانی سلامت و توسعه پایدار فراهم شود.
هرچند اجرای طرح تحول سلامت در دولت یازدهم، تکمیل پوشش همگانی بیمه سلامت در دولت سیزدهم و افزایش زیرساخت‌ها در طول این سال‌ها منجر به احقاق بخش زیادی از اهداف نظام سلامت شده، اما همچنان بخشی از موارد مطرح شده در قوانین برنامه توسعه کشور و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری محقق نشده است.
همچنان مشکلاتی در ارائه مراقبت‌های اولیه سلامت و دسترسی به خدمات تشخیصی و درمانی در نقاط مختلف کشور وجود دارد و در تب و تاب انتخابات ریاست جمهوری چهاردهم، نشان چندانی از برنامه تدوین شده در حوزه سلامت کاندیداها مشاهده نمی‌شود و فقط برخی از کاندیداها به کلی گویی در این زمینه بسنده کرده‌اند.
امیر پروسنان
