افغان‌ها در دهه‌های اخیر در بسیاری از شهرهای ایران زندگی کرده و از نظافت‌های شهری و منازل تا پروژه‌های عمرانی هم حضور داشته و درآمدی کسب کرده‌اند، اما در هفته‌های اخیر حساسیت روی این افراد در فضای مجازی و رسانه‌ها بسیار زیاد شده و برخی این سوال را مطرح کرده‌اند که این مهاجران چه درصدی از هزینه‌های سلامت را مصرف می‌کنند.
سال‌ها پیش و در اوایل دهه هفتاد که کودک بودم، کوچه‌ها و خیابان‌های شهر رشت را برای لوله کشی گاز شهری می‌کندند. آن سال‌ها با مهاجرانی آشنا شدم که از کشور افغانستان برای کار به ایران آمده بودند و حتی آن وقت‌ها هم می‌گفتند که کاری‌تر از کارگران ایرانی هستند. سال‌ها بعد هم هنوز خیلی‌ها در پروژه‌های عمرانی می‌گویند که افغان‌ها پول کمتری می‌گیرند، بیمه نمی‌خواهند، در اتاقک‌های نگهبانی زندگی می‌کنند و در مجموع هزینه‌شان نسبت به کارگر ایرانی پایین‌تر است و بنابراین اقبال بیشتری به استفاده از آنها وجود دارد.
ولی عمده این افراد به صورت قانونی و مجاز در کشور زندگی نمی‌کنند و تردد غیرقانونی از مرزهای شرقی دارند. در نتیجه افرادی که اقامت قانونی ندارند، تحت پوشش بیمه‌های درمانی هم نیستند، اما در صورت بیماری یا حادثه، وقتی به بیمارستان یا مرکز درمانی مراجعه می‌کنند، تحت مداوا قرار می‌گیرند و به هر حال هزینه‌ای از جیب بیت المال برای مهاجران غیرقانونی پرداخت می‌شود.
حتی واکنش‌های فضای مجازی به حضور گسترده افغان‌ها در ایران به موضوع زایمان هم رسیده و برخی می‌گویند که حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد زایمان‌ها در قم مربوط به افغان‌ها می‌شود.
آمار دقیق نیست
آمار مهاجران افغان به ایران دقیق نیست. مهاجرانی که به خصوص پس از اینکه طالبان قدرت را به درست گرفتند، به صورت غیرقانونی راهی ایران شدند و اکنون در بسیاری از مناطق کشور ساکن شده و با ازدواج و فرزنددار شدن، قصد بازگشت به کشورشان را هم ندارند.
بحث درباره کسانی نیست که به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند، بلکه بیشتر درباره افرادی صحبت می‌کنیم که حضورشان در کشور قانونی نیست و حساسیت‌های جامعه را هم به دنبال داشته است.
احمد وحیدی «وزیر کشور» در این رابطه می‌گوید: وزارت کشور در تلاش برای ساماندهی امور مهاجران است، اما آنچه در رسانه‌ها گفته می شود ممکن است مبالغه‌هایی باشد که هیچ مرجع رسمی این اعداد را تایید نمی‌کند. کاملا مشخص است که بر اساس یک برنامه طراحی شده نسبت به ساماندهی اتباع خارجی اقدام خواهد شد و اتباع غیرمجاز باید برگردانده شوند. کسانی هم که مجوز حضور دارند، باید ساماندهی شوند.
وزیر کشور درباره تعداد مهاجران افغانستانی در ایران نیز می‌گوید: آنچه می‌توانیم تایید کنیم، ۵ میلیون نفر است. البته تعداد مهاجران رسمی کمتر است
وزیر کشور درباره تعداد مهاجران افغانستانی در ایران نیز می‌گوید: آنچه می‌توانیم تایید کنیم، ۵ میلیون نفر است. البته تعداد مهاجران رسمی کمتر است. به نظر می‌رسد اظهارات غیرکارشناسانه و آمارهای ساختگی درباره تعداد مهاجران بیان می‌شود.
مهاجران افغانستانی از چه زمان بیمه شدند؟
تکلیف بیمه سلامت افغان‌ها از مرداد ماه ۱۳۹۴ مشخص شد. آن زمان حدود ۸۵۰ هزار نفر افغان به صورت قانونی در کشور فعالیت می‌کردند.
سید حسن قاضی زاده هاشمی «وزیر اسبق بهداشت» در ۲۱ مرداد ۱۳۹۴ در این رابطه گفته بود: اکنون ۸۵۰ هزار نفر از عزیزان افغانی به طور قانونی در کشور در فعالیت هستند و تعدادی هم وجود دارند که غیر قانونی فعالیت می‌کنند که مطمئنا برای آنها حوادث و اتفاقی پیش می‌آید که نیاز به خدمات بهداشتی درمانی دارند در حالی که فاقد هر گونه بیمه هستند. بخشی از آنها که نزدیک به ۲۲۰ هزار نفر هستند، بسیار نیازمندند و در مراجعه به مراکز درمانی قادر به پرداخت هزینه‌ها نیستند و دولت و مجلس هم برای آنها اعتباری پیش بینی نکرده و همین موضوع سبب عدم خدمت رسانی مناسب می‌شود.
در سال ۱۳۹۴ سازمان بیمه سلامت ایران زیرمجموعه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بود و قاضی زاده هاشمی با اشاره به مذاکراتی که با وزیر کشور و کمیساریای عالی پناهندگان کشور داشت، افزود: قرار شد تا سقف ۳۰۰ هزار نفر با کمک وزارت کار که بیمه سلامت در اختیارشان است و با محوریت وزارت کشور، ما خدمات را ارائه کنیم و بیمه خریداری کند و نهایتا فرانشیزی که پرداخت می‌کند ۱۰ تا ۱۵ درصد باشد.
وی در مورد باقی مانده اتباع افغانستانی نیز گفته بود: قرار شد برای ۸۵۰ هزار نفر، ۵۰ درصد هزینه‌های درمانی را خودشان پرداخت کنند و بقیه را ما حمایت کنیم.
قاضی زاده هاشمی درباره اتباع غیرقانونی نیز بیان کرد: در مورد اتباع غیر قانونی خدماتی را ارائه نمی‌دهیم. در مورد کسانی که با گذرنامه در کشور فعالیت می‌کنند که حدود ۴۵۰ هزار نفر هستند در قدم اول قرار شد خودشان در صورت تمایل داوطلب پوشش بیمه‌ای توریستی قرار بگیرند. برای عزیزان افغانی خصوصا کسانی که نیازمند و مبتلا به بیماری خاص هستند، خدمات خوبی از سوی بیمه سلامت ایران ارائه می‌شود.
وزیر اسبق بهداشت در سال ۱۳۹۴ درباره هزینه تمام شده درمانی برای افغان‌ها با آنچه کمیساری عالی پناهندگی می‌دهد نیز گفته بود: این موضوع را از مجاری قانونی پیگیری می‌کنیم تا این سهم را افزایش دهد و سازمان ملل نیز باید حضور پررنگ‌تری در این زمینه داشته باشد و به ما که اتباع افغان را سال‌ها به عنوان مهمان پذیرفته‌ایم کمک جدی‌تری کند. دولت افغانستان نیز می‌تواند به ما کمک کند تا در طول مدتی که هموطنانشان در ایران هستند از خدمات بهتری بهرمند شوند.
طرح بیمه سلامت پناهندگان
طرح بیمه سلامت برای پناهندگان یک طرح بیمه درمانی است که پناهندگان دارای کارت آمایش و هویت می‌توانند از آن استفاده کنند. برای افرادی که در طرح بیمه سلامت پناهندگان ثبت نام کرده‌اند، هزینه‌های بستری در بیمارستان و هزینه‌های خدمات پاراکلینیک و سرپایی مانند هزینه ویزیت، دارو، آزمایش و رادیولوژی در بیمارستان‌های مشخصی، تحت پوشش بیمه است. فهرستی از این بیمارستان‌ها در سایت آژانس پناهندگان سازمان ملل متحد وجود دارد. این طرح، مبتنی بر خانواده است. یعنی همه اعضای یک خانواده از جمله فرزندان باید همه همزمان در این طرح ثبت نام کنند.
وضعیت بیمه سلامت برای افغان‌ها اکنون چگونه است؟
اتباع در چهار گروه تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند که سه گروه از آنها توسط وزارت کشور به سازمان بیمه سلامت ایران جهت پوشش بیمه‌ای معرفی می‌شوند. این چهار گروه به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند و با اتباعی که به صورت غیر قانونی وارد کشور شده‌اند، تفاوت دارند.
جمشید شایانفر «مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران» درباره گروه‌های مختلف اتباع که تحت پوشش بیمه سلامت هستند، به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: نزدیک به ۸ سال است که اتباع به واسطه تفاهم نامه سه جانبه‌ای بین وزارت بهداشت، وزارت کشور و وزارت رفاه تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند.
بر اساس این تفاهم نامه، خدمت رسانی به اتباع به سازمان بیمه سلامت ایران محول شد. مبنای پوشش بیمه سلامت، معرفی توسط وزارت کشور است و سازمان بیمه سلامت به صورت مستقیم به این موضوع وارد نمی‌شود که کدام یک از اتباع باید تحت پوشش بیمه باشند یا نه. درباره آمار اتباع در کشور اعداد مختلفی گفته می‌شود، اما تقریبا همه روی عدد ۵ میلیون نفر اتفاق نظر دارند.
قدر مسلم افرادی که وزارت کشور معرفی می‌کند، به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند و مدارک قانونی حضور در ایران را دارند. این مدارک شامل کارت آمایش ۱۷، برگه تردد و گذرنامه است. اتباعی که این مدارک را دارند، مبنا قرار می‌گیرد و وزارت کشور به عنوان اتباع قانونی به سازمان بیمه سلامت ایران معرفی می‌کند.
نزدیک به ۸ سال است که اتباع به واسطه تفاهم نامه سه جانبه‌ای بین وزارت بهداشت، وزارت کشور و وزارت رفاه تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند. بر اساس این تفاهم نامه، خدمت رسانی به اتباع به سازمان بیمه سلامت ایران محول شد. مبنای پوشش بیمه سلامت، معرفی توسط وزارت کشور است
وی ادامه می‌دهد: اتباع در سه گروه تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. گروه اول، افرادی هستند که کمیساریای عالی پناهندگان، منابع حق بیمه آنها را تامین کرده و به سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌کند. در سال‌های مختلف تعداد این افراد متفاوت بوده، اما در قرارداد سال جاری، تعداد این افراد ۹۵ هزار نفر هستند که حق بیمه آنها توسط کمیساریای عالی پناهندگان پرداخت شده و افراد توسط وزارت کشور معرفی می‌شوند. با توجه به اینکه حق بیمه این افراد توسط کمیساریای عالی پناهندگان تامین می‌شود، این افراد هر زمان که در طول قرارداد مراجعه کنند، می‌توانند از خدمات بیمه سلامت استفاده کنند.
این افراد فقط باید به دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند. به این دسته، اتباع خارجی آسیب پذیر گفته می‌شود.
شایانفر می‌گوید: گروه دوم، اتباع خارجی غیر آسیب پذیر هستند که وزارت کشور معرفی می‌کند، اما کمیساریای عالی پناهندگان حق بیمه‌ای برای آنها پرداخت نمی‌کند و خودشان باید حق بیمه را پرداخت کنند. این حق بیمه باید به صورت خانوادگی و توسط خود افراد پرداخت شود که به ازای هر نفر، باید مبلغ ۲ میلیون و ۶۳۵ هزار تومان بر اساس حق بیمه سالانه بپردازند.
یعنی به طور مثال اگر خانواده ۲ نفره باشند، باید مبلغ ۵ میلیون و ۲۷۰ هزار تومان بپردازند. تعداد این افراد حدود ۷۰۰ تا ۸۰۰ هزار نفر است که وزارت کشور لیست آنها را به سازمان بیمه سلامت ایران داده است. این افراد هر تاریخی که مراجعه کنند و حق بیمه را بپردازند، از آن تاریخ به مدت یک سال تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند.
مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران ادامه می‌دهد: وزارت کشور با این افراد ارتباط دارد و به آنها اطلاع رسانی می‌کند که تحت پوشش بیمه هستند و می‌توانند برای دریافت خدمات مراجعه کنند. حدود ۸۰ درصد افراد آسیب پذیر ثابت هستند، یعنی کسی که امسال جزو بیمه شده آسیب پذیر است، در سال قبل هم بیمه بوده است. صندوق بیمه‌ای و خدمات دریافتی این افراد هیچ تفاوتی با بقیه بیمه شدگان ندارند و در صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت تحت پوشش بیمه هستند.
شایانفر می‌گوید: در گروه دوم، افراد ممکن است هزینه‌های خود را برآورد کرده و تمایلی به بیمه شدن نداشته باشند. به طور مثال ممکن است یک خانواده ۵ نفری حساب کند که باید به ازای هر نفر مبلغ ۲ میلیون و ۶۳۵ هزار تومان پرداخت کند و می‌بیند که برای یک عمل جراحی باید ۱۰ میلیون تومان پرداخت کند و برای او صرفه اقتصادی ندارد که برای ۵ نفر حق بیمه بپردازد و هزینه درمانی را بدون بیمه پرداخت می‌کند. در نتیجه از آن ۷۰۰ تا ۸۰۰ هزار نفر غیر آسیب پذیر، حدود ۱۲ تا ۱۳ هزار نفر بیمه شده هستند و بقیه برای بیمه شدن مراجعه نکرده‌اند.
پرداخت حق بیمه ۴۲ هزار نفر از اتباع توسط دولت ایران
علاوه بر دو گروه فوق، گروه دیگری از اتباع هستند که عمدتا جزو افراد آسیب پذیر قرار می‌گیرند، اما کمیساریای عالی پناهندگان، مبلغی برای حق بیمه آنها پرداخت نمی‌کند و از دو سال پیش، دولت جمهوری اسلامی ایران منابعی برای آنها در نظر گرفته و حق بیمه را پرداخت می‌کند. در واقع دو گروه فوق، هزینه‌ای برای دولت و کشور از نظر حق بیمه ندارند، اما درباره دسته سوم، علاوه بر هزینه‌های درمانی، پرداخت حق بیمه‌شان نیز بر عهده دولت است.
مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران درباره گروه سوم نیز بیان می‌کند: گروه سوم هم افرادی هستند که از دو سال گذشته، دولت برای آنها اعتبار در نظر گرفت و حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت می‌شود، اما همچنان وزارت کشور افراد را به سازمان بیمه سلامت ایران معرفی می‌کند. این افراد هم به نوعی جزو اقشار آسیب پذیر هستند، اما کمیساریای عالی پناهندگان، حق بیمه آنها را پرداخت نمی‌کند و دولت جمهوری اسلامی ایران، منابع آنها را تامین کرده و در ردیف‌های بودجه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران منظور می‌کند. سازمان بیمه سلامت ایران کاری به مشمول بودن یا نبودن، حضور قانونی یا غیرقانونی اتباع ندارد و بیمه گذار در این زمینه، وزارت کشور است. تعداد این گروه حدود ۴۲ هزار نفر است.
مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران درباره گروه سوم بیمه شدگان اتباع توضیح می‌دهد: کمیساریای عالی پناهندگان در این زمینه محدودیت منابع داشته است و در نتیجه دولت جمهوری اسلامی ایران برای این افراد بودجه در نظر گرفت. در واقع دولت برای این ۴۲ هزار نفر، به ازای هر نفر مبلغ ۲ میلیون و ۶۳۵ هزار تومان حق بیمه به سازمان بیمه سلامت ایران می‌پردازد.
شایانفر می‌گوید: اگر فکر کنیم که هزینه برای دولت و نظام سلامت، فقط حق بیمه است، فقط این دسته هزینه حق بیمه را تحمیل می‌کنند، اما به طور مثال افراد یک ریال حق بیمه می‌دهند، اما دو ریال خدمات دریافت می‌کنند. فرض کنید یک فرد، حق بیمه ۲ میلیون و ۶۳۵ هزار تومان پرداخت می‌کند و خودش را بیمه می‌کند، اما در بیمارستان بستری شده و ۱۰۰ میلیون تومان هزینه او می‌شود.
گروه چهارم چه کسانی هستند؟
به جز این سه گروه، گروه دیگری هم هستند که در ایران مشغول به تحصیل هستند و این افراد نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و در واقع جزو اتباع قانونی محسوب می‌شوند.
مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران درباره گروه چهارم می‌گوید: این افراد نیز به صورت قانونی در کشور زندگی می‌کنند و تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، اما بیمه گذار آنها متفاوت است. کسانی که مشغول تحصیلات دینی هستند، حوزه‌های علمیه به سازمان بیمه سلامت معرفی می‌کنند و کسانی که در دانشگاه‌ها تحصیل می‌کنند نیز توسط دانشگاه‌ها برای بیمه شدن معرفی می‌شوند.
تکلیف اتباع غیرقانونی مشخص نیست
دسته دیگری از اتباع نیز در کشور زندگی می‌کنند که به صورت غیرقانونی وارد ایران شده و جزو آن چهار دسته بیمه شده قرار نمی‌گیرند. علاوه بر اینکه این افراد آمار مشخصی ندارند، هزینه کرد نظام سلامت برای آنها نیز چهارچوب مشخصی ندارد. پرداخت هزینه‌های بهداشتی و درمانی این افراد از دو حالت خارج نیست. اول اینکه خودشان باید هزینه‌های بهداشتی و درمانی را بپردازند و دوم اینکه مجبور می‌شوند از مددکاری اجتماعی مستقر در بیمارستان‌ها کمک بگیرند. به هر حال این دسته که شاید تعداد زیادی را هم شامل شوند، هزینه‌ای به نظام بیمه‌ای کشور تحمیل نمی‌کنند، اما قدر مسلم بیمار می‌شوند و به مراکز بهداشتی و درمانی مراجعه می‌کنند.
دسته دیگری از اتباع نیز در کشور زندگی می‌کنند که به صورت غیرقانونی وارد ایران شده و جزو آن چهار دسته بیمه شده قرار نمی‌گیرند. علاوه بر اینکه این افراد آمار مشخصی ندارند، هزینه کرد نظام سلامت برای آنها نیز چهارچوب مشخصی ندارد
از طرفی برخی خدمات بهداشتی از جمله زایمان و کنترل‌های بارداری نیز هزینه‌هایی در بر دارد. برخی از این خدمات بهداشتی نیز توسط وزارت بهداشت ارائه می‌شود، اما متاسفانه وزارت بهداشت درباره هزینه‌های این افراد پاسخگو نیست.
معاونت درمان پاسخگو نیست
درباره خدمات درمانی و به خصوص زایمان که به اتباع افغان غیر مجاز ارائه می‌شود نیز تلاش شد تا با معاون درمان وزارت بهداشت صحبت کنیم، اما با وجود هماهنگی با روابط عمومی معاونت درمان، پاسخی داده نشد و در نتیجه مشخص نیست وزارت بهداشت از چه منبعی برای اتباع افغان هزینه می‌کند و در واقع این هزینه‌ها چه باری بر نظام سلامت کشورمان تحمیل می‌کند.
جمع بندی
تقریبا بیش از ۹۵ درصد اتباع که تحت پوشش بیمه سلامت ایران قرار دارند و توسط وزارت کشور برای بیمه شدن معرفی می‌شوند، از کشور افغانستان هستند. حق بیمه این افراد در گروه سوم توسط دولت جمهوری اسلامی ایران پرداخت می‌شود. علاوه بر حق بیمه، هزینه‌های درمانی همه این افراد توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود. اینکه دقیقا هزینه پرداختی نظام سلامت برای بهداشت و درمان افغان‌ها فارغ از حضور قانونی و غیرقانونی آنها چقدر است، را نمی‌توان به طور دقیق مشخص کرد.
صحبت درباره افغان‌ها به دو دسته حضور قانونی و غیرقانونی تقسیم می‌شود. دسته‌ای که به صورت قانونی حضور دارند، از خدمات مختلفی از جمله در حوزه سلامت برخوردار می‌شوند، اما دسته‌ای که به صورت غیرقانونی در کشور زندگی می‌کنند، علاوه بر اینکه نمی‌توان نظارتی بر آنها داشت، برای برخورداری از خدمات سلامت باید هزینه‌های مربوط به بهداشت و درمان را خودشان پرداخت کنند یا اینکه از مددکاری اجتماعی مستقر در بیمارستان‌ها کمک بگیرند.
هرچند بحث در این زمینه در هفته‌های اخیر در فضای مجازی بالا گرفته، اما در نظام سلامت نمی‌توان نگاه صفر و یک داشت، زیرا بحث بر سر سلامت یک انسان است. در زمینه هزینه‌ها نیز می‌توان این طور گفت که یک فرد ایرانی یا غیر ایرانی، از دو حالت خارج نیست: بیمه دارد یا بیمه ندارد. اگر بیمه داشته باشد که درصدی از هزینه‌ها در حوزه سرپایی و بستری را خودش می‌پردازد و درصد دیگری را بیمه‌ها پرداخت می‌کنند. اگر بیمه نداشته باشد که مجبور است هزینه را خودش پرداخت کند. همین فرمول درباره اتباع غیر قانونی نیز صادق است.
درباره کیفیت خدمات نیز می‌توان این طور گفت که هرچند معاونت درمان وزارت بهداشت پاسخی به سوالات پژوهشگر ایرنا نداد، اما کیفیت خدمات در بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی کشور برای همه افراد، فارغ از نژاد و ملیت، یکسان است و در این گزارش به موضوع کیفیت خدمات وارد نشدیم.
