سوگيری‌های کور‌کننده در پزشکی

در همان ماه نخستی که در دبیرستانی کاتولیک در شمال‌شرقی ایالت ویسکانسین بودم با کریس آشنا شدم،دبیرستانی کوچک بود با دانش‌آموزانی بسیار خوش‌گذران که لای انگشتانِ مجسمۀ عیسی مسیح سیگار می‌گذاشتند و مراسم عشای ربانی را می‌پیچاندند تا به مغازۀ فست‌فودی آن‌دست خیابان بروند و سیب‌زمینی سرخ‌کرده بخورند. کریس و حلقۀ اطرافیانش جایی آن بالای سلسله‌مراتب اجتماعی دبیرستان قرار داشتند و خود کریس نیز، سرخوشانه و خونسرد، حاشیه‌ها و موقعیت‌های چرند دورۀ نوجوانی را از سر می‌گذراند. دورادور او را تحسین می‌کردم و دور‌و‌بر حلقۀ اطرافیانش می‌چرخیدم و هر‌بار که به من تعارف می‌زد تا با او و دوستانش ناهار بخورم از شادی بال در‌می‌آوردم.

پس از دبیرستان ارتباطمان قطع شد. من به شرق آمریکا رفتم و او در همان غرب‌‌ میانه ماند. برای اینکه خرج تحصیل در دانشگاه مینه‌سوتا را دربیاورد مدل و فروشندۀ جواهرات سفارشی در فروشگاه دیتون شد. با یکی از هم‌کلاسی‌های قد‌بلندش به نام آدام ازدواج کرد و راه مرسوم را پیش گرفت: وکیل شد و دو دختر زایید. برای ورزش و دویدن به باشگاه انجمن مسیحیِ زنان جوان می‌رفت و صبحانه جو دوسر می‌خورد. اوضاع بر همین منوال بود تا اینکه، در سال ۲۰۱۰ و در ۳۵سالگی، با درد معده به اورژانس مراجعه کرد. نمی‌توانست دردش را دقیق توصیف کند، زیرا مانند آن را هرگز تجربه نکرده بود. پزشک تشخیص سوء‌هاضمه داد و او را مرخص کرد، ولی علایم بیماری برطرف نمی‌شد. یبوست و خستگیِ عجیبی داشت. از پزشک دیگری وقت گرفت و این‌بار گفت حس می‌کند که بیمار است. آقای دکتر هم به او گفت که باید هم خسته باشد، چرا‌که دو فرزند خردسال دارد، استرس دارد و طبیعی است که احساس خستگی کند. گیج و درمانده سراغ سایر پزشکان رفت. پاسخشان یکی بود: مادری شاغل هستی و باید استراحت کنی و غذاهای فیبر‌دار بیشتری بخوری. فاصلۀ میان مشکلات جسمی‌اش رفته‌رفته کمتر شد. کم‌خونی داشت و همیشه خسته بود. هنگامی که با دوستش نشسته بودند و قهوه می‌خوردند خواب‌آلود می‌شد، ولی به او می‌گفتند استراحت کن و شب‌ها قرص‌ خواب‌آور بخور.

سال ۲۰۱۲ خستگی او چنان شدید شده بود که حتی نمی‌توانست در محله پیاده‌روی کند. ظهر ساعت سه خوابش می‌بُرد. رنگش پریده بود. وقتی غذا می‌خورد دردش می‌گرفت. شوهرش آدام پیشنهاد کرد سری به پزشک دوران کودکی‌اش بزنند. مطب او با خانۀ آن‌ها چهل دقیقه فاصله داشت. پزشک از کریس آزمایش خون گرفت. میزان آهن خونش چنان پایین بود که پزشک تشخیص خونریزی داخلی داد و کولونوسکوپی^۱ و سی‌تی‌اسکن تجویز کرد. پس از اینکه توموری به‌اندازۀ توپ تنیس را تشخیص دادند، کریس برای لحظه‌ای هم که شده آرام گرفت. زیرا بالاخره به اطرافیانش ثابت شد که او راست می‌گفت و مریض بود و اکنون مشکلی مشخص وجود داشت تا برای حل آن بکوشند. ولی این آرامش دیری نپایید: شش روز پس از تشخیص، او را جراحی کردند و مشخص شد تومور داخل شکمش منتشر شده است. در ۳۷سالگی، کریس مبتلا به سرطان رودۀ مرحلۀ چهارم^۲ بود.

سابقاً پژو‌هش‌ها ریشۀ نابرابریِ سلامتی -یعنی تفاوت در میزان بیماری میان گروه‌های اجتماعی مختلف- را در بیماران می‌جستند: رفتار و منزلت اجتماعی و شرایط آن‌ها. چنین می‌پنداشتند که بعضی بیماران خیلی دیر به پزشک مراجعه می‌کنند یا دستورات پزشک را رعایت نمی‌کنند.

می‌گفتند دلیل اینکه مداخلات پزشکیِ کمتری روی برخی بیماران انجام می‌گیرد شاید این باشد که خودشان چنین می‌خواهند. دیر‌زمانی است می‌پندارند که نابرابری سلامتی در سیاه‌پوستان آمریکایی ریشه در بدن آن‌ها دارد، مفهومی که نژادپرستیِ نهفته در پزشکیِ قرن نوزدهم به آن دامن می‌زد. مجلات پزشکی مقالات بی‌شماری منتشر می‌کردند دربارۀ ایرادات ساختگی فیزیولوژیکی در جسم آمریکایی‌های سیاه‌پوست. رشد نرخ مرگ‌و‌میر سیاه‌پوستان در اواخر قرن نوزدهم را شاهدی بر کم‌مایگیِ جسمی آن‌ها می‌آوردند، نه نشانی از سرکوب و محرومیت اجتماعی و اقتصادی.

در قرن حاضر، پژوهش‌ها رفته‌رفته بر عوامل تعیین‌کنندۀ اجتماعی و محیطی بیشتر تمرکز کرده‌اند، از‌جمله اینکه چگونه تفاوت در دسترسی به بیمه و خدمات درمانی می‌تواند بر سلامتی تأثیر بگذارد. تأثیر نا‌برابر و ویرانگر کووید۱۹ بر جوامع رنگین‌پوست تصویری روشن از این عوامل نشان می‌دهد: دلیل این بارِ نامتناسب را می‌توان در شبکه‌ای از نابرابری‌های اجتماعی یافت، مانند شرایط کاری خطرناک‌تر، عدم دسترسی به منابع حیاتی و نیز مشکلات مزمن سلامتی که ریشه در رویاروییِ مدام با نابرابری و نژاد‌پرستی و محرومیت و آلودگی دارند. بارِ این بیماری برای افراد تراجنسیتی^۳، به‌خصوص زنان تراجنسیتی رنگین‌پوست، بسیار سهمگین بوده است. به حاشیه راندن افراد تراجنسیتی منجر به نرخ بالای فقر و تبعیض در محل‌کار و بیکاری و عذاب روان‌شناختی جدی میان آن‌ها می‌شود و این افراد، نسبت به افراد همسو‌جنس^۴، بیشتر درگیر بیماری‌های مزمن مانند آسم و بیماری مزمن انسدادی ریه و افسردگی و ایدز هستند. در سال ۲۰۱۵ در آمریکا یک نظرسنجی از ۲۸ هزار فرد تراجنسیتی انجام گرفت که نشان داد یک‌سوم آن‌ها به دلیل فقر مالی نتوانسته‌اند خدمات بهداشتی و پزشکی لازم را دریافت کنند.

به‌تازگی پژوهشگران شروع به تحقیق دربارۀ تفاوت‌ها در نحوۀ برخورد پزشکان و سایر کارکنان بخش درمان با بیماران کرده‌اند. نتایج این پژوهش‌ها یکی پس از دیگری نشان می‌دهند که پزشکان و کارکنان بخش درمان با بعضی از افراد رفتار متفاوتی در پیش می‌گیرند.

برای نمونه، داروی مسکن کمتری برای سیاه‌پوستان، در مقایسه با سفیدپوستان، تجویز می‌شود، با وجود اینکه علایم در هر دو دسته یکسان بوده. این رفتارِ نا‌برابر در مورد کودکان این دو گروه نیز صادق است. به نظر پژوهشگران، دلیل چنین نتایجی این کلیشۀ نادرست است که سیاه‌پوستان به‌اندازۀ سفید‌پوستان حس درد ندارند، باوری که در زمان برده‌داری و برای توجیه رفتار غیر‌انسانی با بردگان رواج یافت. این مشکل در حوزۀ آموزش پزشکی نیز شایع است و، به‌جای اینکه انباشت عوامل تنش‌زای مرتبط با نژاد‌پرستی را عامل خطر‌زای ابتلا به بیماری بدانند، «نژاد» را عامل خطر‌زای بسیاری از بیماری‌ها معرفی می‌کنند. برای نمونه، مهاجران سیاه‌پوستِ اهل کارائیب کمتر از سیاه‌پوستان زادۀ آمریکا دچار بیماری‌های قلبی‌عروقی و افزایش فشار خون می‌شوند، ولی پس از چند دهه سکونت در آمریکا، میزان بیماری در آن‌ها افزایش یافته و به سطح سیاه‌پوستان زادۀ آمریکا می‌رسد و این را، عموماً، حاصل برخورد آن‌ها با نژادپرستی موجود در آمریکا می‌دانند.

همچنین به سیاه‌پوستان روش‌های درمانی کمتری ارائه می‌شود، حتی در پژوهش‌هایی که شدت بیماری و نوع بیمارستان و بیمه نیز در نظر گرفته شده‌اند. هنگام حملۀ قلبی نیز سیاه‌پوستان، کمتر از سفید‌پوستان، درمانِ منطبق بر دستور‌العمل دریافت می‌کنند و هنگامی که، به‌علت نارسایی قلبی، در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند نیز کمتر احتمال دارد که توسط پزشک متخصص قلب معاینه شوند، عاملی که بر نرخ زنده‌ماندن بیماران تأثیر می‌گذارد.

این نوع سوگیری‌ها بر کیفیت سایر تعاملات بالینی در درمانگاه‌ها نیز تأثیر می‌گذارد. پزشکان زمان کمتری را صرف معاینۀ بیماران چاق می‌کنند و رابطۀ صمیمانۀ کمتری با آن‌ها برقرار می‌کنند. افراد تراجنسیتی با تبعیض و تعصبی آشکار مواجه می‌شوند. در آن نظرسنجیِ سال ۲۰۱۵ یک‌سوم افراد گفتند که، طی سال گذشته، حداقل یک تجربۀ ناخوشایند با بخش درمان داشته‌اند، از‌جمله اینکه پزشک یا بیمارستان آن‌ها را به‌عنوان بیمار نپذیرفته‌اند. تقریباً یک‌چهارم آن‌ها به‌قدری نگران بدرفتاریِ احتمالی بودند که از خیرِ دریافت خدمات پزشکی لازم گذشته بودند. چنین می‌شود که افراد تراجنسیتی سر دو‌راهی خطرناکی قرار می‌گیرند: هویت تراجنسیتی خودشان را اعلام کنند و احتمال رفتار نامناسب را به جان بخرند یا آن را پنهان نگه دارند و خطر درمان نامناسب را قبول کنند.

اگرچه کارکنان بخش درمان عموماً قصد ندارند، به هزینۀ عده‌ای، به عده‌ای دیگر خدمات درمانی بهتر ارائه بدهند ولی سوگیری نا‌آگاهانه می‌تواند آسیبی ویرانگر وارد کند.

به کریس گفته بودند که علایم او، که رفته‌رفته هم بدتر می‌شدند، چیز مهمی نبودند. زنان نیز گروهی هستند که مداخلات پزشکی کمتر و دیرتری دریافت می‌کنند، کمتر برایشان مسکن و درمان ضد‌درد تجویز می‌شود و کمتر از مردان به پزشک متخصص ارجاع داده می‌شوند. در سال ۲۰۰۸، پژوهشی روی نزدیک به ۸۰ هزار بیمار و در بیش از چهار‌صد بیمارستان انجام شد که نشان داد زنانی که حملۀ قلبی داشتند با تأخیری خطرناک درمان دریافت می‌کردند و نرخ مرگ‌و‌میرشان پس از بستری در بیمارستان نیز بیشتر از مردان بود. وقتی زنی دچار حملۀ قلبی می‌شود، کمتر احتمال دارد که او را به توان‌بخشیِ قلبی ارجاع بدهند یا داروی درست و مناسبی برایش تجویز کنند. زنان بالای پنجاه سال که بیماری خطرناک دارند کمتر از همتایانِ مردشان مداخلات پزشکیِ نجات‌بخش دریافت می‌کنند؛ مردانی که زانودرد دارند و به درمان تعویض مفصل زانو ارجاع داده می‌شوند ۲۲ برابر بیشترند از زنانی که زانو‌درد دارند. در مطالعه‌ای به سال ۲۰۰۷ در کانادا و بر روی نزدیک به پانصد‌هزار بیمار، پس از تنظیم میزان جدیت بیماری، مشخص شد زنان زمان کمتری را در بخش مراقبت‌های ویژه می‌گذرانند و احتمال انجام کمک‌های حیاتی برای زنده‌نگاه‌داشتن آن‌ها کمتر از مردان است؛ احتمال مرگ زنانی که بیش‌از پنجاه سال دارند و به بیماری خطرناکی مبتلا هستند بسیار بیشتر از همتایان مرد آن‌هاست.

زنان رنگین‌پوست بیشتر در خطر درمان نا‌کافی هستند. بررسی‌ای که در سال ۲۰۱۹ دربارۀ تجربۀ زنان رنگین‌پوست از زایمان انجام شد نشان داد که آن‌ها بارها با رفتار نا‌کار‌آمد و نا‌محترمانه و برخورد از‌بالا از‌‌سوی کارکنان درمان مواجه بوده‌اند؛ بعضی از آن‌ها حسشان این بود که با زور وادار به سزارین می‌شدند. داستان زایمان سرنا ویلیامز هم که معرف حضورتان است: این تنیس‌باز پُر‌آوازه سابقۀ لخته‌شدن خون دارد، هنگامی که علایم را حس کرد و خواستار درمان و عکس‌برداری فوری شد، پزشک و پرستار حرفش را قبول نکردند. البته سرنا توانست بالاخره حرفش را به کرسی بنشاند، ولی بی‌اعتنایی به علایم و درد زنان سیاه‌پوست و سرخ‌پوست و بومی آلاسکا منجر به افزایش آمار مرگ‌و‌میر این زنان حین زایمان شده است. درواقع، احتمال مرگ مادران سیاه‌پوست حین زایمان سه تا چهار برابر

بیشتر از مرگ مادران سفید‌پوست است.

دلیلی ساختاری نیز برای کیفیت پایین خدمات درمانی زنان وجود دارد: زنان در بسیاری از پژوهش‌های پزشکی شرکت داده نشده‌اند. این کار به دلایل مختلفی صورت گرفته است: حمایت از زنان باردار در برابر آسیب‌های احتمالیِ دارو‌هایِ آزمایشی بر رشد جنین یکی از آن‌هاست. بعضی نیز بر این باور بوده‌اند که هورمون‌های زنانه کار پژوهش را پیچیده‌تر می‌کنند. شاید هم دلیلش این باور درونی بوده که ارزش جان مردان بیشتر است. برای نمونه، پژوهش سراسر مردانۀ ام‌آر‌اف‌آی‌تی دربارۀ بیماری‌های قلبی و عروقی از این ذهنیت برآمده که سکتۀ قلبیِ مردانِ نان‌آور می‌تواند بحرانی ملی باشد و باید برایش کاری کرد، در‌حالی‌که علت نخست مرگ‌و‌میر زنان نیز بیماری‌های قلبی و عروقی است. اوج این بی‌شرمی پژوهشی است که، در دهۀ ۱۹۸۰ میلادی، دربارۀ اثر چاقی بر سرطان پستان و رحم انجام شد اما هیچ زنی را در آن راه ندادند، زیرا مطالعۀ هورمون‌های مردانه «ساده‌تر» و «ارزان‌تر» بود.

بنیان این رفتار، در‌واقع، این فرض آشکار بود که مردانْ انسانِ نوعی هستند و زنان زیر‌شاخه‌ای از انسان هستند که می‌توان آن‌ها را از پژوهش‌ها کنار گذاشت. اینجا به ایرادی منطقی بر‌می‌خوریم: ادعا می‌شود زنان چنان پیچیده و متفاوت هستند که نمی‌توان آن‌ها را وارد نمونه‌های پژوهشی کرد و از‌طرفی هم چنان شبیه مردان هستند که نتیجۀ هر پژوهش مردانه‌ای را باید عیناً به آن‌ها نیز تعمیم داد. در دهۀ ۱۹۹۰ میلادی، کنگرۀ آمریکا صراحتاً اعلام کرد هر تحقیق پزشکی‌ای که با بودجۀ انیستیتو ملی سلامت انجام می‌گیرد باید زنان را نیز داخل سازد؛ پیش از آن، زنان در بسیاری از پژوهش‌های دارویی نیز غایب بودند، غیبتی که شاید توضیح دهد چرا زنان ۵۰ تا ۷۵ درصد بیشتر از مردان دچار عوارض ناخواستۀ دارویی می‌شوند.

همان‌طور‌که استیون اپستاین جامعه‌شناس می‌گوید، پزشکی غالباً کارش را با دسته‌بندی‌های اجتماعی و سیاسی آغاز می‌کند، دسته‌بندی‌هایی که لزوماً پزشکی نیستند. وقتی بر دسته‌بندی‌هایی مانند خطر ابتلا به بیماری بر‌‌اساس نژاد تکیه می‌کنیم، دلایل اجتماعی را که در نا‌برابری‌های سلامتی دخیل‌اند نادیده می‌گیریم و این امر می‌تواند به تثبیت افکار نادرست و آسیب‌رسانی منجر شود که در تار‌و‌پود حرفۀ پزشکی تنیده شده است. درعین‌حال، بی‌اعتنایی به تفاوت‌هایی مانند جنس و جنسیت نیز خطر‌آفرین است: درنتیجۀ دورنگاه‌داشتن زنان، علایم بیماری در آن‌ها به‌خوبی درک نشده است. برای نمونه، به پزشکان آموخته می‌شود که زنان حین حملۀ قلبی «علایمی نا‌معمول» بروز می‌دهند، در‌حالی‌که این علایم برای زنان کاملاً هم «معمول» هستند. این علایم نامعمول نامیده می‌شوند، زیرا مطالعه نشده‌اند. زنان و مردان در استعدادِ ابتلا به برخی بیماری‌ها و نیز علایم و روند آن بیماری‌ها نیز با هم تفاوت دارند. واکنش جسمی زنان و مردان نسبت به برخی داروها نیز متفاوت است. کلیۀ زنان در تصفیۀ مواد زائد کُند‌تر عمل می‌کند و برای همین نیز برخی داروها در بدن زنان بیشتر باقی می‌مانند.

دانش ناچیز دربارۀ بدن زنان سبب شده است پزشکان تفاوت‌هایی را که واقعاً هست نبینند و تفاوت‌هایی خیالی را تشخیص دهند. مایا دوزنبری روزنامه‌نگار نیز در کتابش با نام آسیب‌زنی^۵ چنین استدلال می‌کند که این جهالتْ تعاملی مضر با کلیشه‌های سنتی دارد.

وقتی علایمِ مطالعه‌نشدۀ زنان با آنچه در کتاب‌های مرجع پزشکی نوشته شده است هم‌خوانی ندارند، پزشکان برچسبِ «از لحاظ پزشکی توضیح‌ناپذیر»
را به آن می‌زنند. سپس این علایم را نه جسمی، بلکه در طبقه‌بندی علایمی با ریشۀ روانی قرار می‌دهند. این وضع جاری، که بسیاری از علایمِ مرضی در بدن زنان «از لحاظ پزشکی توضیح‌ناپذیر» نامیده می‌شوند، به تقویت این کلیشه می‌انجامد که علایم زنان صرفاً واکنش‌هایی بیش‌از‌حد هستند و بنیان پزشکی ندارند و، درنهایت، باعث می‌شوند به روایت‌هایی که زنان از تجربیات جسمیِ خودشان بیان می‌کنند شک داشته باشیم. در پژوهشی مشخص شد مردانی که سندروم رودۀ تحریک‌پذیر دارند بیشتر به تصویر‌برداری پزشکی ارجاع می‌شوند و، در‌عوض، زنانی که دچار سندروم رودۀ تحریک‌پذیر هستند بیشتر آرام‌بخش و توصیه‌های تغییر سبک زندگی دریافت می‌کنند. دوست من کریس از درد و خستگی شکایت می‌کرد و پاسخ پزشکان این بود که بیشتر بخواب.

پزشکی که بالاخره آزمایش‌های مناسب را برای کریس تجویز کرد به او گفت که بسیاری از زنان جوان را می‌بیند که تشخیص دیر‌هنگام یافته‌اند، زیرا پزشکان معتقد بوده‌اند که علایم آن‌ها ناشی از استرس است. به‌راستی نیز چنین است و مطالعات گوناگون نشان داده است که زنان، در سراسر دنیا، قربانی تشخیص دیرهنگام هستند، از‌جمله در بیماری‌های کرون (بیماری التهابی دیوارۀ روده) و سندروم اهلرز دنلوس (بیماری ارثی مرتبط با پوست و مفاصل) و سلیاک (حساسیت شدید به غلات) و سِل. پژوهشی به سال ۲۰۱۵ در بریتانیا بر روی بیش از ۱۶ هزار بیمار انجام شد و نشان داد در بسیاری از سرطان‌ها معضل تشخیص دیر‌هنگام وجود دارد، از‌جمله سرطان مثانه، معده، سر‌و‌گردن، ریه و غدد لنفاوی. همان‌طور‌که مایا دوزنبری می‌گوید، اینکه پزشکان دربارۀ تشخیص‌های نادرستشان بازخوردی دریافت نمی‌کنند مشکل را حادتر نیز کرده است؛ آن‌ها هرگز در‌بارۀ اشتباهاتشان چیزی نمی‌فهمند.

برآورد می‌شود در آمریکا، سالانه، ۸۰ هزار نفر جانشان را بر اثر تشخیص نادرست از دست می‌دهند. تخمین زده می‌شود که ۷۵ درصد این موارد ناشی از عوامل شناختی باشند. مثلاً در همین مورد کریس چه کاری می‌شد کرد؟ قطعاً یکی از راه‌حل‌های اساسی این است که پزشکان بدانند احتمال دارد که سوگیرانه تصمیم بگیرند و انگیزه‌های چنین تصمیم‌هایی را نیز بشناسند تا بتوانند بر آن فائق آیند. این را نیز می‌دانیم وقتی که ذهن درگیر کلیشه‌ها باشد، سوگیری‌ها بیشتر می‌شوند. پس تماس شخصی و تعاملی با افراد سایر گروه‌های اجتماعی نیز می‌تواند چاره‌ساز باشد. ولی رویکرد دیگری نیز برای کاهش سوگیری وجود دارد که تمام این موارد را شامل می‌شود و لایۀ حفاظتی دیگری علیه خطر سوگیری میان‌فردی فراهم می‌کند.

الیوت هات جراح متخصص بخش حوادث اورژانس  در بیمارستان جان هاپکینز در شهر بالتیمور است. خوش‌برخورد است، چهره‌ای کودکانه دارد و وقتی از ایمنی حرف می‌زند گل از گُلش می‌شکفد. روی میزش پُر است از کتاب‌هایی دربارۀ مرگ‌های قابل‌پیشگیری. روی کاغذی که گوشۀ کامپیوترش چسبانده است نوشته شده «خطاهای سیستمی را کمتر کن».

در سایر شهرهای آمریکا، بیمارانِ بخش حوادث اورژانس معمولاً قربانیانِ حوادث کشاورزی یا موتور‌سواری هستند، ولی، در بالتیمور نا‌آرام، بسیاری از بیماران این بخش قربانی تیر‌اندازی و چاقو‌کِشی هستند. بیماری آمد که با بطری شکستۀ آبجو به گردنش زده بودند. بطری هنوز توی گردنش بود و می‌توانستی نام برند «بادوایزر» را روی آن بخوانی.

تقریباً پانزده سال پیش، از الیوت هات خواسته شد تا بر اقدامات اصلاحیِ  بخش حوادث اورژانس بیمارستان نظارت کند. هدف این بود که، با بهبود عملکرد پزشکان، نتیجۀ مداخلات پزشکی بر روی بیماران را بهتر کنند. وقتی هات داده‌های پزشکی بیماران بیمارستان را تحلیل کرد، دریافت که نرخ لختگی خون بیماران بسیار بالاست.

ی کامپیوتری روی صفحه نمایش داده می‌شد. این چک‌لیست پزشک را گام‌به‌گام راهنمایی می‌کرد تا عوامل خطرزا در بیمار برای لختگی خون و نیز برای داروی رقیق‌کنندۀ خون را دریابد. پس از اتمام چک‌لیست، برنامه روشی برای اقدامات ضد‌لختگی پیشنهاد می‌داد: یا داروی رقیق‌کننده یا چکمۀ فشاری. اگر پزشک می‌خواست بر‌خلاف گزینۀ پیشنهادی اقدام کند، می‌بایست دلایلش

را مکتوب می‌کرد.

این روش کارساز شد. پس از اجرای چک‌لیست، درصد بیمارانی که درمان صحیح ضد‌لختگی دریافت می‌کردند افزایش یافت و لخته‌های قابل‌پیشگیری در بخش حوادث اورژانس و داخلی تقریباً به صفر رسید. در مطالعه‌ای بیماران را به‌مدت یک ماه تحت‌نظر گرفتند و، بر طبق آن، تعداد بیماران بخش داخلی که تا سه ماه پس از مرخص‌شدن از بیمارستان با شکایت از لخته‌های خون دوباره بستری می‌شدند از بیست مورد به دو مورد رسید. پس از اجرای چک‌لیست، موارد مرگ بر اثر آمبولی ریه نیز به نصف رسید.

شاید همین برای خیلی‌ها پایان داستان می‌شد، ولی آن‌زمان دفتر الیوت هات با دفتر عادل حیدر دو اتاق فاصله داشت، پزشکی که بر روی نا‌برابری‌های جنسیتی و نژادی در حوزۀ درمان مطالعه می‌کرد. گفت‌وگو‌های آن‌ها هات را به فکر انداخت که آیا در مداخلات ضد‌لختگی نیز نا‌برابری‌هایی بوده یا نه. گروه او داده‌های پزشکی را بر این اساس دسته‌بندی نکرده بودند، اما وقتی نگاهی دوباره به اعداد و آمار انداختند الگویی خطرناک را یافتند. آمار درمان نا‌موفق ضد‌لختگی در مردان ۳۱ درصد ولی در زنان ۴۵ درصد بود. به عبارت دیگر، زنان ۵۰ درصد بیشتر از مردان در خطر درمان نامناسب ضد‌لختگی و، در‌نتیجه، مرگ ناشی از آن بودند.

شاید عواملی غیر از جنسیت نیز تأثیرگذار بوده باشند. بسیاری از بیمارانی که با زخم گلوله بستری می‌شدند مرد بودند؛ شاید پزشکان برای آسیب‌های شدیدتر، درمان‌های ضد‌لختگیِ بیشتر نیز تجویز می‌کردند. ولی پژوهشگری که داده‌ها را تحلیل می‌کرد معتقد بود این نابرابری‌ها در درمان مطابق با الگوی وسیع و ریشه‌دار و منسجمی است که نشان می‌دهد زنان خدمات درمانی ناکافی دریافت می‌کنند.

هات و گروهش با بررسی آمار، پس از اجرای چک‌لیست، دریافتند نا‌برابری‌های جنسیتی حذف شده‌اند. مردان و زنان با درصدی کاملاً یکسان درمان ضد‌لختگی مناسب دریافت کرده بودند. دیگر شکافی میان مردان و زنان نبود.

ریچارد تالرِ اقتصاد‌دادن و کَس سانستینِ حقوق‌دان از دانشگاه شیکاگو نویسندگان کتاب سُقُلمه: بهبود تصمیمات دربارۀ سلامت و ثروت و مسرت^۸ هستند. آن‌ها در سال ۲۰۰۸ اصطلاح «معماری انتخاب» را برای توصیف پدیده‌ای قدرتمند ابداع کردند: بسترِ تصمیم‌گیری ما تأثیر عمیقی بر نحوۀ تصمیم‌گیری ما دارد. همان‌طور که طراحی مکان‌ها می‌تواند بر رفتار ما تأثیر بگذارد (مانند کافه‌هایی که پریز‌هایشان را می‌پوشانند تا مشتری‌ها از لپ‌تاپ استفاده نکنند)، طراحی یک روند نیز می‌تواند به رفتار ما شکل بدهد، پس آن را نیز می‌توان نوعی معماری دانست.

برای نمونه، پژوهشگران دانشگاه مینه‌سوتا دریافته‌اند که می‌توانند، با طراحی دوبارۀ روال سالن غذاخوری، دانش‌آموزان را به خوردن سبزیجاتِ بیشتر مایل کنند. سابقاً ظرف هویج‌ها کنار خوردنی‌های وسوسه‌برانگیزی مانند پیتزا و سیب‌زمینی سرخ‌کرده بود، ولی پژوهشگران روال را تغییر دادند و در‌عوض، در بدو ورود دانش‌آموزان به سالن غذاخوری، یعنی هنگامی که در اوج گرسنگی بودند، یک کاسه هویج به هر‌یک دادند. کارساز شد: مصرف هویج بسیار بالاتر رفت. نکتۀ کلیدی در اینجا نشاندن هویج «در رقابتی بود که بتواند برنده شود»، رقابتی نه علیه پیتزا و سیب‌زمینی سرخ‌کرده، بلکه رقابت علیه گرسنگی شدید. برای تغییر در تغذیۀ دانش‌آموزان لازم نبود که به آن‌ها بقبولانیم ویتامین آ چه خواص و مزایایی دارد. چیزی که اینجا تغییر کرد، در‌واقع، معماری انتخاب بود.

چک‌لیست بیمارستان جان هاپکینز نیز نوعی معماری انتخاب است، راهی برای شکل‌بخشی به رفتار پزشک نه بر‌اساس ترغیب و اقناع، بلکه بر‌اساس طراحی. چک‌لیست از پزشک نمی‌خواهد به سوگیری‌هایش دقیق شود، صرفاً روند تصمیم‌گیری پزشک را تغییر می‌دهد. چک‌لیست هاپکینز پزشکان را مجبور می‌کند افکاری را که بر روند تصمیم‌گیری پزشکی تأثیر می‌گذارند کنار بگذارند. می‌توان گفت، مثل منشوری که نور سفید را به طیف‌های رنگی تقسیم می‌کند، تصمیمی کل‌نگر را به اجزای سازنده‌اش تقسیم می‌کند.

این چک‌لیست همچنین قضاوت انسانی را نیز کنار نمی‌گذارد. هدف آن این است که اقداماتی را که شاید پزشکان فراموش کنند به آن‌ها یادآوری کند، ولی سوگیری از جنس فراموشی نیست. سوگیری یعنی استفاده از پیش‌فرض‌های ذهنی در قضاوت و ارزیابی، بدون لزوماً آگاهی کامل به وجود آن پیش‌فرض‌ها. برخی پزشکان در برابر این ابداع مقاومت می‌کنند و می‌گویند این چک‌لیست‌های اجباری کامل نیستند. یکی از پزشکان به من گفت در طراحی چک‌لیست‌ نمی‌توانند تمام عواملی را که پزشک در نظر می‌گیرد وارد کنند. چک‌لیست ضد‌لختگی پرسش‌هایی را مطرح می‌سازد تا میزان خطر را در آن لحظۀ مشخص برای بیمار ارزیابی کند، ولی پزشک کار‌کُشته، در مواجهه با بیماری که در عذاب است، این را می‌داند که شاید او فردا درمانی را آغاز کند که میزان خطر را در بیمار طی روزهای آتی تغییر دهد. چک‌لیست نمی‌تواند این ظرافت‌ها را بررسی کند. وقتی سناریو‌های پزشکی پیچیده‌تر می‌شوند، چک‌لیست دیگر نمی‌تواند جایگزین نظر پزشک بشود، بلکه صرفاً همچون ابزاری کمکی در روند تصمیم‌گیری خواهد بود.

از‌طرفی، چک‌لیست‌ها در جاهایی دیگر نیز توانسته‌اند سوگیری‌ها را کاهش دهند. پس از اینکه یک ابزار ساختار‌مند تصمیم‌گیری در ایالت ایلینوی به کار گرفته شد، نا‌برابری‌ها در بستری‌های بخش روانی میان سفید‌پوستان با سیاهان و لاتین‌تباران کاهش یافت. پس از اینکه بیمارستان مِیو کلینیک از سیستمی خودکار برای ارجاع به توان‌بخشی قلبی پس از حملۀ قلبی استفاده کرد، شکاف جنسیتی میان نرخ ارجاع مردان و زنان از بین رفت.

نخستین بهره‌گیری از اصول طراحی رفتاری برای کاهش سوگیری در سال ۱۹۵۲ رخ داد، هنگامی که ارکستر سمفونی شهر بوستون روش بررسی استخدامی نوازندگان را تغییر داد؛ به‌جای اینکه نوازنده جلوی چشم داوران اجرا کند، پرده‌ای میان داوران و نوازنده کشیده می‌شد. از زنان نوازنده نیز خواسته می‌شد تا کفش‌های پاشنه‌بلندشان را از پا درآورند تا صدای کفش جنسیتشان را آشکار نکند. مردی نیز با کفش‌های مردانه آنجا قدم می‌زد تا داوران نفهمند نوازنده زنی است که کفش‌هایش را درآورده است.

طی دهه‌های آتی، اجراهای آزمایشیِ پشت‌پرده‌ای در تمام ارکستر‌های سراسر آمریکا رایج شد، یا پرده‌ای ضخیم از سقف آویزان می‌کردند یا دیواری کاذب میان داوران و نوازنده می‌گذاشتند. در دهۀ ۱۹۹۰ تقریباً تمام ارکستر‌های آمریکا از این روش استفاده می‌کردند. دو اقتصاد‌دان به نام‌های کلودیا گولدین و سیسلیا راز تفاوت‌های میان ارکستر‌های مختلف را بررسی کردند و دریافتند زمانی که جنسیت نوازنده از چشم داوران پنهان نگه داشته شده بود، نظر داوران دربارۀ سطح مهارت‌های نوازندگان زن تغییر کرده بود. پنهان‌کردن هویت نوازنده منجر می‌شد شانس زنان برای ورود به مرحلۀ بعد ۵۰ درصد بیشتر شود. امروزه تقریباً ۴۰ درصد نوازندگان ارکسترها را زنان تشکیل می‌دهند.

تکیه بر روش‌هایی مبهم، مانند پوشاندن هویت اجتماعی فرد، مشکل‌ساز است و می‌تواند منجر به محو‌شدگی^۹ شود که خود نوعی تبعیض است. ولی در مورد تصمیمات استخدامی می‌تواند سپری در برابر کلیشه‌های زیان‌آور یا امتیازات نا‌حق باشد.

البته این رویکردِ پنهان‌کاری در حوزۀ پزشکی ممکن نیست، چرا‌که تعاملات رو‌در‌رو میان پزشک و بیمار ضروری است. ابزار‌های ساختارمند تصمیم‌گیری، مانند چک‌لیست‌ها، در‌واقع خویشاوند نزدیک روش فوق هستند و مانع دخالت پیش‌داوری‌ها و تعصبات تصمیم‌گیرنده می‌شوند و شخصی که در موقعیت قدرت قرار دارد ناچار می‌شود فقط از معیارهای رسمی تبعیت کند. همین یک مورد می‌تواند تغییراتی شگرف بیافریند.