دسترسی عادلانه به خدمات پزشکی، از ایده تا واقعیت

از جمله مهم‌ترین کارکردهای دهه فجر ارزیابی وضعیت موجود با ایده‌ها و آرمان‌های انقلاب اسلامی است، سنجش سالانه رویکردها، برنامه‌ها و اقدامات بخش های مختلف کشور کمک شایانی می‌کند تا مسیر تحول‌خواهی که انقلاب اسلامی به‌دنبال تحقق آن بود، به بهترین شکل و با کمترین هزینه و انحراف طی شود.

برخورداری از خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی، از مهم‌ترین حقوق هر فرد بوده و تأمین آن بر اساس اصل ۲۹ قانون اساسی از مهم‌ترین تعهدات حاکمیتی دولت است و دولت موظف است تا دسترسی عادلانه و همگانی به خدمات پزشکی را برای مردم فراهم نماید. همچنین بر اساس بند ۶ و ۹ ماده ۳ قانون اساسی، رفع تبعیضات ناروا و ایجاد امکانات درمانی عادلانه برای همه یک وظیفه قانونی دولت است.

پس از وقوع انقلاب اسلامی دسترسی مردم به خدمات پزشکی با رشد قابل‌توجهی مواجه شد، اما بررسی میدانی و آماری عملکرد نظام سلامت نشان‌دهنده وجود نارسایی‌های جدی در دسترسی به خدمات پزشکی با کیفیت در مناطق مختلف کشور است. این کمبودها را می‌توان به دره‌های عمیق در کنار قله‌های رفیع پیشرفت حوزه سلامت تشبیه نمود که عدم توجه به آن‌ها مردم را با مشکلات جدی در حوزه بهداشت و درمان مواجه خواهد نمود.

بدون شک، دسترسی مردم به خدمات پزشکی با کیفیت، دارای ابعادی است که وجود پزشک یکی از آن‌هاست و ابعاد دیگری مانند جنسیت پزشک و حق انتخاب پزشک و …. نیز در کیفیت دسترسی مؤثر هستند.

سرانه پزشک ایران در مقایسه با سایر کشورها

وجود پزشک، حداقلی‌ترین شرط دسترسی به خدمات با کیفیت است. سرانه پزشک ایران با رشد ۳ برابری نسبت به ابتدای انقلاب مواجه بوده است. اما بررسی سرانه پزشکان موجود در کشور و مقایسه آن با کشورهای منطقه و جهان، مؤید پایین بودن این شاخص در ایران است. سرانه پزشک ایران ۱۳۰ به‌ازای ۱۰۰ هزار نفر است، این آمار در کشورهای پیشرو در حوزه سلامت بین ۳۰۰ تا ۵۰۰ است(نمودار  ۱).

نمودار ۱- سرانه پزشک ایران در مقایسه با کشورهای گروه ۲۰[۱]

ایران در منطقه نیز از جایگاه مناسبی برخوردار نیست و از بین بیست و پنج کشور منطقه، در رتبه نوزدهم و پایین‌تر از کشورهایی مانند عربستان و ترکیه قرار دارد(نمودار ۲).

نمودار۲- سرانه پزشک ایران در مقایسه با کشورهای منطقه[۲]

سرانه پزشک متخصص در ایران ۵۴ پزشک به‌ازای ۱۰۰ هزار نفر است. میانگین سرانه کشورهای اروپایی بیش از ۵ برابر است(نمودار ۳).

نمودار ۳- سرانه پزشک متخصص ایران در مقایسه با کشورهای عضو گروه ۲۰[۳]

وضعیت دسترسی به خدمات دندانپزشکی نیز وضعیت مشابه و حتی بدتری نسبت به پزشک دارد. سرانه دندانپزشک ایران، نسبت به ابتدای انقلاب رشد ۵ برابری را تجربه نموده است و به  ۳۳ به‌ازای ۱۰۰ هزار نفر رسیده است، این شاخص برای کشورهای پیشرو در حوزه سلامت ۸۰ است. این کمبود موجب عدم دسترسی مردم بسیاری از مناطق به دندانپزشک شده است. از طرفی با توجه به اینکه عمده هزینه خدمات دندانپزشکی مربوط به دستمزد دندانپزشک است، این کمبود افزایش جدی قیمت این خدمات را در پی داشته است، به‌طوری‌که بسیاری از مردم به دلیل هزینه‌های بالای دندانپزشکی امکان استفاده از این خدمات را ندارند.

توزیع نامتوازن پزشک

علاوه بر کمبود پزشک در کشور، توزیع نامتوازن پزشک موجب تشدید کمبود پزشک در مناطق کمتر برخوردار شده است. حدود ۳۸ درصد از پزشکان متخصص در شهر تهران (با ۱۱ درصد جمعیت کشور) حضور دارند که معنی آن وخامت بیشتر کمبود پزشک متخصص در شهرستان‌ها است؛ در حال حاضر بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور در مناطقی هستند که سرانه پزشک آن‌ها کمتر از ۳۸ به‌ازای ۱۰۰ هزار نفر است. دسترسی ناکافی به پزشک به‌ویژه متخصص در این مناطق موجب شده تا بسیاری از مردم به‌خصوص در مناطق محروم، اعم از شهری و روستایی دسترسی کافی به خدمات اولیه را سلامت نداشته باشند. صرف هزینه‌های هنگفت و مشقت فراوان برای دسترسی به خدمات پزشکی مجبور به سفر به مراکز استان‌ها و کلان‌شهرها از عوامل اصلی ایجاد فقر در این مناطق است.

کمبود پزشک باعث شده تا پزشکان به انتخاب اجباری مردم تبدیل شوند و درنتیجه، تفاوتی میان پزشک بی‌کیفیت و با کیفیت مشاهده نمی‌شود. گرفتن حق انتخاب پزشک توسط مردم موجب خواهد شد تا به وضعیت در دسترس با هرکیفیتی تن دهند یا برای دسترسی به پزشک با کیفیت به سایر مناطق بروند. بنابراین صرفا وجود یک یا چند پزشک در یک شهرستان نیاز مردم را برطرف نخواهد کرد و مردم در جستجوی کیفیت راهی سفر درمانی خواهند شد.

دیگر مصادیق تاثیر کمبود پزشک بر کاهش دسترسی به خدمات پزشکی

• کمبود پزشک زن؛ عامل تشدید کمبود دسترسی برای زنان

نسبت پزشک زن به کل پزشکان از ۱۲ درصد در ابتدای انقلاب به بیش از ۴۰ درصد افزایش یافته است اما همچنان دسترسی به پزشک زن به‌خصوص در برخی تخصص‌های مهم و موردنیاز زنان مانند زنان و زایمان، جراحی کلیه و مجاری ادراری، پزشکی قانونی، رادیولوژی و سونوگرافی و رشته‌های جراحی با محدودیت‌های بسیار زیادی همراه است. برای فهم این مسئله دقت به سرانه پزشک زن نسبت به جمعیت زنان کمک‌کننده خواهد بود. به‌ازای هر یک میلیون زن، ۱.۵ متخصص اورولوژی خانم، ۳ متخصص پزشک قانونی خانم و به‌ازای هر ۱۰۰ هزار زن، ۳ متخصص رادیولوژیست خانم و ۱.۵ پزشک جراح خانم وجود دارد.

•  کمبود متخصص ناباروری؛ چالش اصلی زوج‌های نابارور

درحالی‌که درمان ناباروری در ایران با پیشرفت قابل‌تحسینی مواجه بوده است اما کمبود پزشک متخصص حوزه ناباروری موجب شده تا رشد و توسعه این خدمات در کشور با کندی مواجه گردد. بر اساس آمار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بیش از ۳.۵ میلیون زوج از ناباروری رنج می‌برند و این در حالی است که کمتر از ۱۵۰ متخصص حوزه ناباروری در کشور وجود دارد.

انحصار و تعارض منافع؛ دو سد بزرگ افزایش دسترسی به خدمات پزشکی

حال این سؤال مطرح است که برای رسیدن به نقطه مطلوب، یعنی دسترسی عادلانه به خدمات پزشکی توسط مردم در اقشار مختلف و در جغرافیایی متفاوت باید چه کرد؟

برای پاسخ به این سؤال ابتدا باید این نکته را موردتوجه قرار داد که حاکمیت با وجود محدودیت‌های منابع مادی و انسانی وظیفه فراهم‌سازی زمینه توسعه دسترسی همگانی به خدمات پزشکی را دارد. این توسعه نیازمند مشارکت نهادهای دولتی و غیردولتی با مدیریت و سیاستگذاری جامع توسط حاکمیت است. حاکمیت در واقع باید نقش موازنه منافع مردم به‌عنوان دریافت‌کننده خدمات و ارائه‌دهنده خدمات را ایفا نماید و هرگاه از این جایگاه به‌سوی تأمین منافع هر یک از طرفین حرکت کند باعث برهم‌خوردن این تعادل و کاهش دسترسی به خدمات خواهد شد.

یکی شدن مجری، ناظر و قانون‌گذار در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از طریق اعطای سمت‌های وزارتی و حاکمیتی به پزشکانی که دارای تعارض منافع هستند تصمیمات کلان را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و موجبات بازتولید انحصار پزشکی از طریق محدودسازی ظرفیت پذیرش پزشکی در مقطع عمومی و تخصص را فراهم می‌سازد. توجه به مصادیق زیر می‌تواند به فهم دقیق‌تر این مسئله کمک کند.

۱.      سه دانشگاه علوم پزشکی برتر تهران (تهران، ایران و شهید بهشتی) در دهه شصت مجموعاً ۱۵۰۰ دانشجوی پزشکی پذیرش می‌کرده‌اند که این عدد در سال‌های اخیر نهایتاً ۷۰۰ نفر بوده است(نمودار ۴).

نمودار۴-  ظرفیت پذیرش دانشگاه علوم پزشکی تهران،شهید بهشتی و ایران از ۱۳۶۲ تاکنون[۴]

۲.      در کنکور سراسری ۱۴۰۰، بیش از ۵۵۰ هزار نفر در کنکور تجربی شرکت کردند، اما از این تعداد تنها کمتر از دو درصد یعنی حدود ۸ هزار نفر در رشته پزشکی پذیرفته شدند درحالی‌که بیش از ۲۰ هزار نفر از آنان معدل بالای ۱۹ داشته‌اند.

۳.      در آزمون تخصص پزشکی سال ۱۴۰۰، با وجود پیک‌های پی‌درپی بیماری کرونا و فرسودگی کادر درمان، ظرفیت پذیرش مجموعاً ۱۶ درصد کاهش یافت.

این محدودسازی تنها در زمان پذیرش رخ نمی‌دهد و محدودیت در ارائه خدمات توسط نهادهای مردمی و دولتی در قالب‌های متفاوت را نیز شامل می‌شود. انحصار پزشکی موجب محدودیت توسعه خدمات نوآورانه و مبتنی بر فناوری‌های روز مانند خدمات پزشکی از راه دور، خدمات پزشکی و ویزیت در منزل، مشاوره آنلاین پزشکی و… است. توسعه این خدمات می‌تواند موجب افزایش دسترسی مردم به پزشکان مطرح و متخصص در سراسر کشور و تمام ساعات شبانه‌روز بدون نیاز به طی مسافت‌های طولانی و صرف وقت و هزینه بالا شود. از طرفی توسعه این خدمات می‌تواند انگیزه پزشکان جوان جهت کار در حوزه پزشکی را افزایش دهد و موجبات رضایتمندی آن‌ها را فراهم نماید چرا که نیازی به گرفتن مجوز مطب و صرف هزینه نگهداری مطب جهت ارائه خدمات و کسب درآمد نیست.

از طرفی توسعه خدمات آنلاین پزشکی، رقابت در ارائه خدمت را به دنبال خواهد داشت و امکان سنجش کیفیت پزشکان و رضایتمندی مردم از خدمات ارائه شده را فراهم خواهد کرد.

متأسفانه انحصار پزشکی مانع جدی در برابر این خدمات ایجاد کرده است. برای مثال، معاون ارزیابی و نظارت سازمان نظام‌پزشکی در مصاحبه‌ای در مردادماه ۱۳۹۹ فعالیت اسنپ دکتر را غیرقانونی خواند و از توسعه این خدمات ابراز نگرانی کرد.

ناتوانی در اجرای قوانین و اعمال نظارت در جهت حفظ کیفیت خدمات پزشکی

کمبود پزشک نسبت به تعداد بالای دریافت‌کننده خدمات پزشکی، انحصار در ارائه خدمت را به دنبال خواهد داشت و این انحصار زمینه قانون‌گریزی را برای پزشکان فراهم می‌کند. برای مثال دو شغلگی پزشکان مشکلاتی من‌جمله بیمار ربایی و انتقال بیمار از بخش دولتی به خصوصی، کاهش فرصت‌های شغلی برای فارغ‌التحصیلان، عدم وقت‌گذاری مناسب اعضای هیئت‌علمی پزشک در بخش‌های دولتی آموزشی و … ایجاد نموده است. ماده ۷۴ قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه صراحتاً اشتغال هم‌زمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی را غیرمجاز دانسته است، اما به دلیل کمبود پزشک در کشور امکان اجرای این قانون وجود ندارد.

توسعه دسترسی به خدمات پزشکی نیازمند مدیریت واگرا در نظام سلامت

یکی از عمده‌ترین راهکارهای ارائه شده در طول سالیان گذشته برای جبران کمبود دسترسی مردم به خدمات پزشکی با کیفیت، افزایش بودجه نظام سلامت بوده است. تمرکز افراطی بر ایده افزودن بودجه نظام سلامت برای حل مشکلات این حوزه از جمله افزایش دسترسی مردم به خدمات پزشکی موجب شده تا خدمات‌دهی بخش سلامت به‌خصوص پزشکان به‌صورت مقطعی بهبود یابد و پس از آن حتی ضعیف‌تر از گذشته پیش برود. برای مثال در طرح تحول سلامت، برای جذب پزشک به مناطق محروم حقوق پزشکان تا پنج برابر افزایش یافت اما درنهایت طبق گفته دکتر قاضی‌زاده هاشمی تنها ۱۵۰۰ نفر داوطلب خدمت در این مناطق شدند.

توسعه دسترسی نیازمند وجود دیدگاه خلاقانه و مشارکتی در میان مدیران و سیاستگذاران حوزه سلامت است. اما باید توجه داشت که پیش‌نیاز وجود چنین دیدگاهی، حذف تعارض منافع فردی و ساختاری از مجموعه نظام سلامت، زدودن انحصارات گوناگون حوزه سلامت از جمله محدودیت ظرفیت پذیرش پزشکی و دندانپزشکی، انحصار مجوز تأسیس بیمارستان و داروخانه، محدودیت مجوزدهی به پلتفرم‌های آنلاین دسترسی به خدمات پزشکی مانند داروخانه آنلاین و یا ویزیت آنلاین است.