نظام سلامت ایران مانند بسیاری از کشورهای دیگر با مسائلی مواجه است که وجودشان چندان عجیب و دور از تصور و نادر نیست اما نمی‌توان به طور سطحی به آنها پرداخت و این در حالی است که طی سالیانی دراز سیاستگذاران نظام سلامت برخوردی سطحی با مشکلات داشته و مسائل را از زاویه دید خود یا اطرافیان و مشاوران خود نگاه کرده‌اند. در نتیجه ناکارآمدی‌های انباشته شده در نظام سلامت منجر به تداوم و تعمیق مساله شده و جراحی‌های کوتاه‌مدت نیز نتوانسته زخم‌های کهنه را بهبود ببخشد.
احمد مهری اپیدمیولوژیست: فشار مجموعه‌های تجهیزات پزشکی به نظام سلامت، «تقاضای القایی» ایجاد می‌کند یا باعث می‌شود که بازارِ آن در اختیار افراد خاصی باشد
عمده مشکلات نظام سلامت در سال‌های اخیر به طور ریشه‌ای حل نشده و فقط پوسته و ظاهر مشکلات مورد بحث قرار گرفته و گوشه‌ای از آن پای تریبون‌ها در همایش‌ها و جلسه‌ها مطرح می‌شود. ولی اگر علت را جست‌وجو کنیم، به واژگانی می‌رسیم همچون: تعارض منافع.
نظام سلامت و مساله «تقاضای القایی»
مسئولان نظام سلامت سعی در حل مسائلی دارند که معمولا خودشان بیشتر از همه با آن درگیرند و تجربه ملموسی از آن دارند. این در حالی است که امکان دارد تجربه یک مسئول و سیاستگذار دقیقا منطبق بر واقعیت نباشد. در سال‌های اخیر که بحث درباره اصلاحات نظام سلامت بارها مطرح شده، مسائلی مانند تامین نیروی انسانی، دارو و تجهیزات پزشکی در راس قرار داشته است. این تاکید از این نظر قابل توجه است که معمولا سیاستگذاران نظام سلامت، گرایش بالینی دارند و همین موجب شده که مسائل مربوط به ارائه خدمات سلامت بیشتر مورد توجه باشد.
از دید طیفی از ناظران، یکی از دلایلی که نظام سلامت نتوانسته به اجرای کامل برنامه‌هایی مانند پزشک خانواده و نظام ارجاع، پوشش همگانی بیمه سلامت و استقرار پرونده الکترونیک سلامت دست پیدا کند، همین نگاه محدود در تصمیم گیری نظام سلامت و تعارض منافع است.
«احمد مهری» اپیدمیولوژیست و کارشناس بهداشت عمومی در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: افرادی که دچار تعارض منافع هستند معمولا مشخص و قابل شناسایی نیستند و پشت پرده حضور دارند.
وی ادامه می‌دهد: در زمینه ارتقای سلامت نیز تعارض منافع وجود دارد. در نظام سلامت طبیعی است که با توجه به درآمدزایی بسیار زیاد حوزه درمان، به جای افزایش سواد سلامت و تشخیص زودهنگام، به سمت سیاست‌های درمان محور حرکت می‌کنیم که در بسیاری از مواقع این نگاه‌ها عامدانه است. یکی از مباحث مطرح شده اخیر، توسعه تخت‌های بیمارستانی است که در نگاه اول بسیار مثبت محسوب می‌شود، اما همین تاسیس بیمارستان و توسعه تخت‌های بیمارستانی و آوردن تجهیزات پزشکی، باعث افزایش تقاضای القایی می‌شود. اگر در یک شهر بدون توجه به رعایت استانداردها، فقط دستگاه‌های پزشکی اضافه شوند، به معنی کسب درآمد از بیمار شدن مردم است.
سیاستگذاران نظام سلامت معمولا گرایش بالینی دارند و همین موجب شده که مسائل مربوط به ارائه خدمات سلامت بیشتر مورد توجه باشد
مهری می‌گوید: بحث دیگر تعارض منافع، فشار و اقدامات از طرف مجموعه‌های تجهیزات پزشکی به نظام سلامت است که یا تقاضای القایی ایجاد می‌کند یا باعث می‌شود که این بازار در اختیار افراد خاصی باشد. برخی از این افراد در پوشش مسئولان هستند که هیچ وقت جلوه مشخصی از آنها نمی‌بینیم، اما اگر سر نخی پیدا شود، مشخص می‌شود که کدام مجموعه تجهیزات پزشکی به کدام مسئول وابسته است. بنابراین جلوه دیگر تعارض منافع، ایجاد تقاضای القایی است. از طرفی اختصاصی کردن خرید و فروش تجهیزات پزشکی نیز موضوع دیگری است.
در این زمینه باید به سرنوشت برخی از این اقدامات اصلاحی نگاه کنیم و این‌که دقیقا چه اتفاقی برای برنامه‌هایی رخ داده که اگر قبل از طرح تحول سلامت یا در سال‌های ابتدای آن اجرایی می‌شد، نظام سلامت را تا حد زیادی از شرایط حاضر بیرون می‌آورد.
بزرگترین مانع پیش روی یک جراحی بزرگ در نظام سلامت
مشروعیت و سلامت وقتی حاصل می‌شود که شفافیت، کنترل فساد و مدیریت تعارض منافع وجود داشته باشد. در واقع فقدان مدیریت تعارض منافع و کنترل فساد باعث می‌شود که تصمیم‌ها و سیاست‌های کلان برای اصلاح نظام سلامت نیز به فساد و تعارض منافع آلوده شده و در نتیجه سایر ارکان هم نتوانند به درستی عمل کنند.
گفته می‌شود همه افرادی که می‌خواهند ریشه و دلایل عدم موفقیت اصلاحات در نظام سلامت را بازگو کنند، در نهایت به تعارض منافع می‌رسند، اما در عمل هیچ کدام از این افراد نمی‌توانند یک جراحی بزرگ انجام داده و مدیریت و تصمیم‌گیری را از ذینفعان به مدیران بسپارند.
جرج برنارد شاو در مقدمه نمایش نامه‌ای به نام «معضل الاطبا» در سال ۱۹۰۶ میلادی نوشته است: چه کسی می‌تواند برای کاری که نفع مادی در آن دارد، تظاهر به بی طرفی کند؟ هیچکس منکر شرافت و درست‌کاری پزشکان نیست و به همان اندازه قضات هم شریف و درست کار هستند، اما وقتی حقوق و اعتبار قاضی وابسته به رایی باشد که به نفع شاکی یا متهم، وکیل شاکی یا زندانی صادر می‌کند، مانند ژنرالی که مزدور دشمن است، دیگر قابل اعتماد نیست.
پس آن‌چه می‌تواند سد بزرگی در برابر تعارض منافع باشد، شفافیت است و در حوزه سلامت نیز باید پرشتاب‌تر از گذشته به این سمت حرکت کرد.
چرا تعارض منافع در نظام سلامت مهم است؟
منظور از تعارض منافع، تضادی است که میان منافع یک فرد با منافع سایر افراد در موقعیت تصمیم‌گیری رخ می‌دهد. مواردی مانند سلامت بیماران و صحت پژوهش‌ها از جمله مواردی است که می‌تواند تحت تاثیر تعارض منافع قرار بگیرد. در موقعیت تصمیم‌گیری، فرد می‌تواند به جای اولویت دادن به تصمیمی که منافع دیگران را تضمین می‌کند، تصمیمی را اولویت بدهد که منافع خودش را تضمین کند. بنابراین می‌توان گفت که زیربنای همه مفاسد، به نوعی بهره‌مندی از موقعیت‌های تعارض منافع است.
در نظام سلامت از دو زاویه می‌توان به مساله تعارض منافع نگریست و به دنبال پیشگیری بود؛ اول این‌که مدیران نظام سلامت یا حداقل مدیران تصمیم‌گیر از میان ذینفعان یا پزشکان انتخاب نشوند و دوم این‌که در تعیین سلسله مراتب به نوعی عمل کرد که تعارض منافع نتواند سلامت جامعه را به خطر بیاندازد
پیشگیری و مبارزه با فساد یکی از خواسته‌های مردم از دولت‌ها است و با توجه به ارتباط بین تعارض منافع و فساد، مدیریت موقعیت‌های تعارض منافع، راهکار اساسی برای پیشگیری از انواع فسادها است. یعنی باید به این فکر کنیم که تعارض منافع به خودی خود نمی‌تواند فساد ایجاد کند، اما جهت پیشگیری از فساد، باید تعارض منافع را مدیریت کرد.
در نظام سلامت از دو زاویه می‌توان به این موضوع نگاه کرد و به دنبال پیشگیری بود؛ اول این‌که مدیران نظام سلامت یا حداقل مدیران تصمیم‌گیر از میان ذینفعان یا پزشکان انتخاب نشوند و دوم این‌که در تعیین سلسله مراتب به نوعی عمل کرد که تعارض منافع نتواند سلامت جامعه را به خطر بیاندازد.
نظام سلامت با توجه به اهمیت و جایگاه، مورد هجوم گسترده انواع تعارض منافع به شکل‌های مختلف است. بیماران و عموم جامعه وقتی نفع می‌برند که مدیران نظام سلامت، پزشکان و محققان، شرکت‌های داروسازی، تجهیزات پزشکی و بیوتکنولوژی، محصولاتی را تولید یا توسعه بدهند و سیاست‌ها و اقداماتی ر ا در پیش بگیرند که سلامت از آن بهره مند شود. ولی نگرانی‌هایی نیز وجود دارد که مسائلی مانند رابطه مالی با صنعت، دو شغله بودن، فعالیت در بخش خصوصی، مالکیت و سهام‌داری و موارد مشابه، منجر به این شود که سیاستگذاران و مدیران و پزشکان و تولیدکنندگان به جای منافع بیماران، منافع خودشان را در اولویت قرار بدهند.
تعارض منافع در نظام سلامت از این نظر اهمیت دارد که می‌تواند به رابطه پزشک و بیمار در وهله نخست و به طور کلی رابطه مردم و نظام سلامت خدشه وارد کرده و اعتماد را از بین ببرد.
احمد مهری در این زمینه نیز می‌گوید: بخش دیگری از تعارض منافع این است که آیا با افزایش تربیت پزشک، می‌توانیم به بهره‌وری نظام سلامت برسیم. وقتی برای آینده پزشک برنامه‌ای نداریم، طبیعی است که پزشک یا پرستار به سمت تقاضای القایی یا خدمات اضافه‌ای مانند زیبایی رفته و منجر به افزایش درخواست برای دستگاه‌های مربوطه و کسب منفعت از سوی عده‌ای خاص شود.
وی ادامه می‌دهد: معمولا کسانی که در نظام سلامت دچار تعارض منافع هستند، چهره خاصی ندارند و به طور مثال برخی افراد، کدهای منفی به جامعه می‌دهند و بقیه را محکوم به تعارض منافع می‌کنند. افرادی که تعارض منافع دارند، در سکوت کار خود را کرده و سیاستگذاران نظام سلامت را به سمت حوزه درمان هدایت می‌کنند. در این میان، تنها راه اصلاح تعارض منافع در نظام سلامت، شفافیت است.
نکته مهم دقیقا همین شفافیت است. یعنی اگر به پیشینه طرح‌های مهم در نظام سلامت نگاه کنیم، می‌بینم در فقدان شفافیت، بسیاری از این طرح‌ها هنوز به نتیجه نهایی نرسیده‌اند. بحث خدمات الکترونیک سلامت یکی از مهمترین و در واقع زیربنای شفافیت محسوب می‌شود؛ خدماتی که در سال‌های اخیر به نوعی آغاز شده و در دوران کرونا کمی شتاب گرفت و منجر به این شد که طرح نسخه الکترونیک بالاخره اجرایی شود. هرچند در همین زمینه اخیر نیز مقاومت‌های فراوانی وجود داشت و بدیهی است که این مقاومت‌ها به دلیل تعارض منافع و میل به عدم شفافیت بود.
تعارض منافع در آموزش پزشکی
بحث مهم دیگری که در تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد، آموزش پزشکی است. تقاضای القایی از ابتدای دوران تحصیل به نوعی به دانشجویان پزشکی آموزش داده می‌شود و این یکی از نقطه ضعف‌های استادان است و نمی‌توان دانشجویان پزشکی یا سایر علوم پزشکی را در این زمینه مقصر دانست.
در جریان اجرای طرح نسخه الکترونیک هم مقاومت‌های فراوانی وجود داشت و بدیهی است که این مقاومت‌ها به دلیل تعارض منافع و میل به عدم شفافیت بود
بهره کشی برخی استادان از دانشجویان علوم پزشکی در ابعاد بسیاری وجود دارد که در نهایت داد بسیاری از دانشجویان را در می‌آورد و فشارهای زیادی به آنها وارد می‌کند. همین بهره‌کشی که منجر به فشار روانی به دانشجویان می‌شود، به طور زنجیروار به دانشجویان بعدی منتقل می‌شود و این سیستم بهره‌کشی تا همیشه ادامه پیدا می‌کند. هر از گاهی می‌شنویم که یکی از دانشجویان پزشکی یا علوم پزشکی از این شرایط به تنگ آمده است.
این موضوع ابعاد دیگری هم دارد که در گزارش‌های دیگر به آن خواهیم پرداخت. موضوعی مثل بهره کشی استادان از دانشجویان برای نوشتن مقاله و درج اسم استاد در مقاله و رزومه‌سازی، از جمله مسائلی است که در آموزش پزشکی مشاهده می‌شود و دانشجویان نیز چاره‌ای جز این ندارند که به خواست استاد گردن گذاشته و حتی هزینه‌های گزافی برای نوشتن مقاله یا چاپ آن در مجله‌های خارجی بپردازند.
احمد مهری در زمینه تعارض منافع در آموزش پزشکی می‌گوید: الزاما تعارض منافع در حوزه دارو و درمان و تجهیزات پزشکی نیست و در حوزه‌های دیگری مانند آموزش و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز تعارض منافع وجود دارد. بسیاری از دانشگاه‌های علوم پزشکی به دلیل همین تعارض منافع، نسبت به تربیت دانشجو برای کسب بودجه و اعتبار بیشتر، بدون بهره‌وری نیروی تربیت شده، دانشجو جذب کرده و دانشکده و رشته تاسیس می‌کنند که این هم جلوه‌ای از تعارض منافع است. در این زمینه افراد با استفاده از فرصت ایجاد شده، شرایطی شکل می‌دهند که امکانات آموزشی را دریافت کنند، در حالی‌که شاید فایده‌ای برای نظام سلامت نداشته باشد.
پژوهش‌هایی برای تعارض منافع در حوزه نظام سلامت
مطالعات زیادی در زمینه تعارض منافع به زبان انگلیسی انجام شده و کشورهای غربی سال‌ها است به این موضوع می‌پردازند، اما پژوهش‌های اندکی به زبان فارسی در این زمینه وجود دارد و به نظر می‌رسد تعارض منافع بر پژوهش در این زمینه هم سایه انداخته است.
تعارض منافع در آموزش پزشکی منجر به فشار روانی بر دانشجویان و به طور زنجیروار به دانشجویان بعدی منتقل می‌شود و این سیستم بهره‌کشی همین‌طور ادامه پیدا می‌کند
از مطالعات داخلی در این زمینه می‌توان به گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی با عنوان «دسته بندی و مفهوم شناسی تعارض منافع» و همچنین «راهکارهای پیشگیری و مدیریت تعارض منافع» اشاره کرد که به بررسی ادبیات پایه در این زمینه پرداخته است. البته اندیشکده شفافیت برای ایران نیز کتاب‌هایی با عنوان «تعارض منافع در بخش عمومی» و «جعبه ابزار مدیریت تعارض منافع در بخش دولتی» منتشر کرده است.
در حوزه سلامت، کتاب «تضاد منافع و آینده پزشکی» و «شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت» نیز در موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی منتشر شده است.
البته رساله‌های دانشجویی در دانشگاه‌های علوم پزشکی و غیر علوم پزشکی در این زمینه انجام شده که جای بررسی بیشتر دارد و بهتر است این موضوع در حوزه پژوهش جدی‌تر گرفته شود.
به هر حال تعارض منافع در نظام سلامت را باید از زاویه‌های مختلف بررسی کرد که در گزارش‌های بعد به بخش‌هایی از آن خواهیم پرداخت. این چالش بزرگ در شرایطی که تصمیم‌گیران نظام سلامت از بدنه جامعه پزشکی انتخاب می‌شوند، به نوعی ادامه دارد، اما باید نگاهی فرابخشی به این موضوع داشت و با در نظر گرفتن اهرم‌های کنترلی، تعارض منافع در نظام سلامت را به حداقل رساند.
